Исследование коэффициента очищения.

Понятие о коэффициенте очищения - клиренсе (clearance)

В связи с тем, что деятельность почек заключается в поддержании постоянства состава внутренней среды организма, почечная экскреция тех или иных веществ зависит от их содержания в крови. Усиленное поступление в кровь продуктов метаболизма, подлежащих удалению, должно сопровождаться повышением их экскреции и, соответственно, понижение поступления в кровь упомянутых веществ должно приводить к уменьшению их выведения. Совершенно естественно поэтому, что наиболее точное представление о работе почек может быть получено при помощи методов, характеризующих соотношение между содержанием экскретируемых веществ в моче и крови. Наиболее частым объектом этих методов изучения оказывалась экскреция мочевины, которая является основным почечным экскретом.

Весьма значительное распространение получила так называемая уреосекреторная константа Амбара, вычисляемая по формуле:

где П - концентрация мочевины в крови в г/л; М - концентрация мочевины в моче в г/л; Э - экскреция мочевины за сутки в г.

В норме этот показатель колеблется в пределах от 0,06 до 0,08, а при почечной недостаточности может достигнуть 0,2-0,6. Повышение величины уреосекреторной константы закономерно предшествует повышению содержания в крови мочевины. Обнаруживается известный параллелизм между нарастанием константы Амбара и выраженностью почечной недостаточности, что может быть использовано для прогноза заболевания.

Однако по степени чувствительности определение константы уступает определению концентрационной способности. Кроме того, выяснилось, что при обильном диурезе экскреция мочевины прямо пропорциональна не корню квадратному из ее концентрации в крови (как это предполагает принцип константы), а просто содержанию этого продукта в крови. Далее, в противоположность мнению Амбара оказалось, что выделение мочевины не обратно, а прямо пропорционально объему мочи. Уреосекреторная константа, таким образом, не дает точного представления о процессе почечной экскреции.

Другим способом выражения связи между экскрецией мочевины и концентрацией этого продукта в крови является коэффициент Аддиса.

Последний представляет собой отношение часового выделения мочевины (в миллиграммах) к содержанию этого продукта в 100 мл крови. Исследование производится в условиях обильного диуреза (больному предлагают выпить 1 л воды). Коэффициент Аддиса в норме варьирует от 35 до 60, чаще всего он равен 50. Этот показатель дает точную характеристику процесса экскреции мочевины. Коэффициент Аддиса является выражением того же принципа, что и предложенный через несколько лет «коэффициент очищения». Вследствие необычного успеха последнего способа оценки деятельности почек коэффициент Аддиса был вскоре вытеснен из клинического обихода коэффициентом очищения мочевины.

Количественная оценка экскреторной работы дочек при помощи коэффициента очищения, или клиренса, была предложена Ван Слайком. Прежде всего этот метод был приложен к изучению экскреции мочевины.

Термином «коэффициент очищения», или «клиренс», авторы обозначили объем плазмы крови, полностью освобождающийся от того или иного вещества за минуту. Совершенно очевидно, что чем больше объем крови, очищающийся от того или иного продукта, тем эффективнее происходит его экскреция и, соответственно, чем меньше объем крови, освобождающийся от того или иного почечного экскрета, тем хуже осуществляется его удаление.

Таким образом, коэффициент очищения представляет наглядную характеристику степени экскреции того или иного продукта.

Понятие о клиренсе как об объеме крови, полностью освобождающемся от определенного продукта, может внести неясность в представление о работе почек. Ведь в действительности в массе крови, оттекающей от почки, не может существовать отдельной порции крови, полностью освободившейся от какого-то вещества. В токе крови непрерывно происходит размешивание веществ, приводящее к равномерному их распределению. Таким образом, понятие коэффициента очищения не характеризует процесса почечной экскреции буквально. Но это отнюдь не снижает значения рассматриваемого показателя для оценки экскреторной работы почек.

Коэффициент очищения того или иного почечного экскрета может быть вычислен на основании величины минутного диуреза (Д), концентрации этого продукта в моче (М) и плазме крови (П). Действительно количество продукта, выделяемого почками в минуту, может быть представлено как произведение объема крови, полностью очистившейся от этого вещества, т. е. коэффициента очищения (Коч) на его концентрацию в плазме крови.

Количество выделенного вещества может быть определено также и другим способом, а именно как произведение концентрации этого вещества в моче на минутный диурез (МхД). Следовательно, Коч * П=М * Д и Коч=(М*Д)/П.

Учет экскреторной деятельности почек при помощи коэффициента очищения оказался весьма тонким методом оценки работы почки. Использование этого показателя способствовало углублению и расширению представления о физиологических закономерностях деятельности почек. Вместе с тем благодаря введению принципа клиренса обозначился новый период в функциональной диагностике почечных заболеваний. Оказалось, что в патологии сохраняется свойственный здоровым почкам принцип соотношения между мочевой экскрецией, с одной стороны, и концентрацией почечных экскретов в крови - с другой. В силу этого коэффициенты очищения могут быть применены для определения нарушенной почечной функции. Далее обнаружилось, что при нарушениях деятельности почек понижение клиренсов некоторых веществ происходит пропорционально степени поражения функции органа. По чувствительности методы функциональной диагностики, основанные на определении клиренсов тех или иных веществ, несколько превышают и во всяком случае не уступают определению концентрационной способности почек. Вместе с тем они выгодно отличаются точностью характеристики функции почек. Интервал между крайне низкими и нормальными значениями клиренсов весьма велик и определяется десятками и сотнями единиц. Но ценность коэффициента очищения не ограничивается этими столь важными моментами. Этот принцип оценки работы почек был использован для выработки методов, позволяющих количественно определять отдельные процессы, лежащие в основе образования мочи: фильтрацию в клубочках, почечный кровоток, канальцевую секрецию и реабсорбцию.

Все почечные клиренсы находятся в прямой зависимости от поверхности тела больного. Поэтому рекомендуется производить перечисление этих показателей на стандартную поверхность тела, равную 1,73 м2. Для этой цели коэффициенты очищения умножают на отношение 1,73 к поверхности тела испытуемого.