Диетотерапия при остром нефрите

 

В отношении лиц, страдающих заболеваниями почек, диетический метод лечения на всем протяжении истории нефрита был основой ее терапии. В прошлом диетотерапия больных нефритом носила большей частью эмпирический характер.

При назначении того или иного диетического режима лицу, страдающему заболеванием почек, необходимо учитывать ряд моментов, в частности состояние желудочно-кишечного тракта, функциональные изменения нейроэндокринной и сердечно-сосудистой системы.

Пища больных нефритом должна легко перевариваться, так как у них почти всегда существуют функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Кроме того, пища должна быть хорошо витаминизированной и достаточно питательной. Все ингредиенты пищевых веществ имеются в рационе больных нефритом; резкое уменьшение либо нагрузка теми или другими элементами питания могут проводиться с определенной целеустановкой и только на короткое время.

Требование полностью исключить из рациона больных нефритом раздражающие и вкусовые вещества нужно считать нерациональным.

Нельзя признать, что принципы диетотерапии в отношении больных нефритом вполне определенны и что имеется договоренность относительно диететических предписаний.

Наибольшее признание получил режим, бедный натрием (поваренной солью), явно противодействующий задержке в организме воды. Этот режим конкретно представлен в различных вариантах - полное голодание, строгая безнатриевая или малосолевая диета.

Нужно учесть, что голодание без приема воды вызывает ацидоз (декомпенсированный ацидоз со сдвигом рН крови до 7,2). К этому следует добавить, что режим голода и жажды не является разгрузочным, а, наоборот, обременяет функцию почек в смысле деятельности их в отношении концентрации мочи.

Издавна при нефрите ограничивают прием не только воды, но и пищи, содержащей много хлористого натрия.

 

Выделяют три формы ахлорированной диеты:

- строгая, содержащая 2-2,5 г поваренной соли в сутки,

- умеренно строгая - 2,5-5 г

- умеренная - более 5 г.

Рекомендуют даже еще большее ограничение приема соли-до 1,5 г в сутки.

Выяснено громадное значение взаимодействия между водой и поваренной солью в организме, и подтверждено это на практике.

При недостатке в пище поваренной соли организм теряет ее из своих запасов (кожа и внутренние органы). Обессоливание организма сопровождается обезвоживанием его, причем с 10-15 г соли выделяется 1,5-2 л жидкости.

Одной из разновидностей ахлорированной диеты является сахарный диетический режим. Как чисто углеводный режим, он является, конечно, нефизиологическим, несмотря даже на более или менее достаточную калорийную ценность.

Наряду с этим сахарно-водные дни показаны в случаях, когда нужно исключить введение азотистых продуктов.

Применение через рот больших количеств сахара (200-300 г) или меда и варенья с одновременным введением 1500-2000 мл воды в сутки может вызвать повышение сахара в крови и усиление диуреза и благоприятно влиять на функции сердца и почек.

Ррекомендовано больным с отеками есть арбузы.

Следует также учитывать, что сахарные дни являются в то же время безазотнстым и бессолевым режимом.

У 29 больных острым нефритом после сахарных дней наблюдалось падение артериального давления в среднем с 170/92 до 130/81 мм ртутного столба за срок 2 дня, заметно повышался диурез, в среднем за сутки мочеотделение усилилось до 800-1300 мл.

 

Диета с большим содержанием солей кальция. Содержание кальция в крови весьма устойчиво. Даже в случаях заболеваний, сопровождающихся резкими нарушением диуреза и падением веса тела при нарушения кальциевого обмена, количество его в сыворотке остается стабильно.

При искусственном подкожном или внутривенном введении уровень кальция в крови повышается лишь на 10-20 минут, через 24 часа он выделяется из организма полностью.

При назначении так называемой кальциевой диеты имеется в виду использование «уплотняющего» действия его на сосуды, свойство уменьшать воспалительную экссудацию и повышать свертываемость крови. Этого рода диета должна строиться с расчетом увеличения в 2 раза количества вводимого с пищей кальция и дачи достаточного количества фосфора, чтобы усилить минерализацию организма.

Картофельно-яблочно-жировой режим («калийная диета»). Основанием для применения картофельно-яблочно-жирового режима является благоприятное действие картофельной диеты, отмеченное рядом клиницистов при резко выраженных отеках сердечного происхождения, а также почти полная ахлорированность подобного стола (до 1 г соли в сутки) и ряд других моментов.

Картофельно-яблочно-жировой стол можно применить в таком виде: 1500 и даже 2000 г картофеля различного приготовления, 75 г сливочного масла и 500 г сильно подсахаренных яблок.

Подсчет составных частей (в граммах) и калорийности картофельно-яблочно-жирового стола

Наименование продукта	Количество	Белки	Жиры	Углеводы	Хлористый натрий	Калий	Калории
Картофель	1500	24	30	309	0,9	34,05	1365
Масло	75	0,39	6,05	0,38	0,02	0,22	567,8
Сахар	200	-	-	196	-	-	782
Яблоки	500	1,5	-	67,5	-	2,55	280
	-	25,44	36,05	572,43	0,92	36,82	2994,8

Стол этот имеет целый ряд выгодных качеств, которые можно использовать для лечения лиц с заболеваниями почек. Помимо наличия большого количества калийных солей (до 20 г в сутки), этот диетический режим включает лишь 1 г хлористого натрия. Чтобы достичь этого, сливочное масло перед употреблением следует прополаскивать в воде, картофель совершенно не солят. К тому же эта диета по составу органических веществ является преимущественно углеводисто-жировой; количество белка здесь невелико (25-30 г), и, таким образом, этот режим является малобелковым. Яблоки усиливают мочегонный эффект благодаря наличию в нем яблочно-калиевых солей. Иногда к такому режиму прибавляют тыкву -народное мочегонное средство.

Картофельно-яблочно-жировой режим, иногда с прибавлением тыквы, был применен 35 больным острым нефритом в течение 2-3 дней.

Особо следует подчеркнуть диуретический эффект этого диетического режима, который выражался суточным приростом мочи в среднем в 1400 мл. Вместе с обильным диурезом выделялось большое количество азотистых шлаков с мочой и снижался уровень остаточного азота в крови.

Следует остановиться на вопросе применения молока у больных нефритом.

 

Молочная диета благодаря малому количеству натрия и значительному количеству калия и кальция (большая часть хлоридов в молоке связана с последними катионами) и воды отвечает тому же принципу обезвоживающего, деплеторного, действия.

Необходимость ограничения белков в пище больных нефритом объясняют тем, что белки усиливают протеинурию и ухудшают деятельность почек, протеиногенные амины образуются из циклических аминокислот и производных полифенолов с симпатикотропным действием, чем усиливается прессорное действие и возникает адреналиновый эффект. Экспериментальные наблюдения показали, что у крыс с нефротоксическим нефритом при кормлении их пищей, содержащей 40% белка, обнаруживалась большая склонность к прогрессированию, в то же время крысы, получавшие с пищей 5% белка, или полностью выздоровели, или погибли, но без признаков почечной недостаточности.

По экспериментальным наблюдениям питание животных белковой пищей при наличии у них токсического нефрита усиливало ренальные симптомы.

О применении при заболеваниях почек белков животного происхождения имеются многочисленные и очень противоречивые литературные данные. Белки молока издавна не вызывали ни у кого сомнения относительно безвредности их для питания больных нефритом. В настоящее время большинство клиницистов не отказывается от введения умеренных количеств яичных белков в пищу лицам, страдающим заболеваниями почек.

 

Мясо, особенно красное, считалось и поныне считается далеко не безразличным для больного человека. Раньше белое мясо считалось почти безвредным, но анализы состава красного и белого мяса, а также клиническое сравнительное наблюдение влияния того и другого не показывали большой разницы и преимущества второго.

Особенно неблагоприятными при мясном режиме считаются экстрактивные его вещества.

Таким образом, на основании клинических наблюдений, которые подтверждаются и в эксперименте, можно сделать вывод, что нет причины настаивать на применении богатой белками мясной пищи при тяжелых формах острого нефрита, по крайней мере на определенных этапах заболевания.

Имеются определенные основания для ограничения пищевого белка, поскольку увеличение его усиливает в организме образование антител, которые имеют патогенетическое значение при нефритах.

Не рекомендована мясная диета с первых же дней заболевания почек. В этот период лучше использовать творог, а также яичный белок, однако после перелома в болезни нет оснований воздерживаться от назначения и мясной диеты.

Необходимо исключит и раздражающие вещества, такие как: эфирные масла, ограничение кислоты, пуриновые вещества, алкоголь, кофеин.

 

Весьма существенным в лечении больных острым нефритом является постельный режим, который ослабляет центростремительные импульсы с почки. При постельном режиме сохраняется постоянство температуры тела для больного, само горизонтальное положение является более благоприятным условием для функции почек (что доказывается и специальными клиническими наблюдениями над изменением состава мочи при лежании, в положении стоя и движении). При лежании уменьшается обмен веществ и накопление азотистых шлаков. При экспериментальном нефрите, если заставить животных испытывать еще физическую нагрузку, они часто погибают.

Постельный режим при обычном течении заболевания должен соблюдаться не более 3-4 недель (до исчезновения отеков и сердечной недостаточности). Далее до полного выздоровления следует предоставить больному облегченные условия труда.

При выраженной гиперволемической недостаточности кровообращения у больных нефритом можно рекомендовать полусидячий режим, в результате которого уменьшается приток крови к сердцу из нижней полой вены, а следовательно, и в малый круг кровообращения и улучшается отток крови из сосудов головного мозга.

 

Практические установки ведения больных острым нефритом кратко можно выразить следующими положениями: щадить почки и беречь сердце; проводить принцип индивидуализации лечебных мероприятий. Разумеется, следует принимать срочные меры при осложнениях. Из диететических мероприятий предписан щадящий режим, т. е. малобелковый или ахлорированный стол. Транспортировка больных острым нефритом в первое время и при угрозе эклампсии запрещается.

 

Меры при осложнениях нефрита. Специальных мер требуют больные при наличии осложнений. При эклампсии показан абсолютный покой и старые, испытанные клиникой мероприятия - кровопускание и спинномозговая пункция (медленно снижая давление до 120-180 мм водяного столба). Вполне рационально применение и хлоралгидрата (2-3 г) в клизмах с обволакивающими веществами. В целях снижения внутричерепного давления и уменьшения отека мозга рекомендуется внутривенное введение сернокислой магнезии и больших количеств (100-150 мл) 40% гипертонического раствора глюкозы.

Гипертонические растворы не только сернокислой магнезии (5-10%), но и хлористого натрия (100 мл 15% раствора) надежно снижают внутричерепное давление.

В последнее время одним из наилучших противосудорожных средств, особенно при внутривенном введении по 0,05-0,1 мл на 1 кг веса, признается паральдегид.

К числу мероприятий при эклампсии следует отнести новокаиновую блокаду.

Вторым тяжелым осложнением нефрита, могущим повести к смертельному исходу, является острая гиперволемическая недостаточность кровообращения. Поэтому кровяное ложе следует разгрузить от увеличенного количества крови путем кровопускания, дачи меркузала, перевязки конечностей; кроме этого, следует в достаточной мере использовать сердечные средства. Наиболее подходящие - строфантин, наперстянка; применяется также оксигенотерапия. При наличии сердечной астмы - морфин, вагосимпатическая блокада.

Выраженная и длительная олигурия и анурия могут быть либо начальным симптомом нефрита, либо же осложнением. В этих случаях показана околопочечная блокада.

В результате анурии, особенно длительной, может возникнуть азотемия, поэтому иногда требуется использовать метод искусственной почки.

Острая почечная недостаточность как правило сопровождается гиперкалиемией, гипонатриемией и ацидозом, приводящими к ступору, коме и отеку легких. Чтобы переместить ионы натрия из экстрацеллюлярной жидкости в кровь, а ионы калия - в обратном направлении, вводят изотонический раствор хлористого натрия и проводят гемодиализ, применяя искусственную почку.

Если у больного нефритом наблюдается повторная рвота или длительная полиурия, то может возникнуть хлоропения, для устранения которой рекомендуется внутривенное введение хлористого натрия, а также соленая пища и большое количество жидкости.

 

Режим для выздоравливающих - полупостельный, диета с умеренным количеством хлористого натрия.

Против остаточной протеинурии и гематурии различные меры обычно оказываются малодейственными, но все же следует использовать предлагаемые различными авторами мероприятия - введение с пищей большого количества солей кальция, показаны также витамин К, аскорбиновая кислота, рутин, витамин Р.

Перенесших острый нефрит лучше направлять на климатические, а не на бальнеологические курорты. Климат пустынь с низкой влажностью, высокой температурой, отсутствием ветров, большой инсоляцией расширяет кожные сосуды и усиливает потоотделение (особенно важен первый фактор).