Исследование клубочковой фильтрации

 

Принцип определения основывается на том, что минутный объем клубочкового фильтрата (клубочковой фильтрации) равен коэффициенту очищения веществ, экскреция которых осуществляется исключительно посредством клубочковой фильтрации, без участия канальцевой реабсорбции или канальцевой секреции.

Посредством фильтрации происходит полное очищение того или иного количества плазмы от всех ее безбелковых ингредиентов, в силу чего объем плазмы, подвергшейся фильтрации, равен объему клубочкового фильтрата.

Объем клубочкового фильтрата в норме колеблется от 80 до 165 мл/мин. Начиная с 50-летнего возраста величина клубочковой фильтрации несколько убывает и устанавливается на уровне 85-105 мл/мин.

Как и другие показатели функции почек, размеры клубочкового фильтрата в норме и при умеренном поражении органа оказываются лабильными и обнаруживают все большую тенденцию к стабилизации по мере распространения и нарастания глубины патологических изменений. Клубочковая фильтрация оказывается весьма чувствительным методом оценки деятельности почек. Понижение этого показателя, как правило, значительно предшествует нарушению концентрационной функции почек к накоплению в крови азотистых шлаков. Исключение составляют только пиелонефриты, при которых в результате первичного поражения дистальных отделов нефрона нарушение концентрационной способности и иногда даже небольшое повышение остаточного азота наблюдается в отсутствие заметного понижения клубочковой фильтрации. При первичных клубочковых поражениях недостаточность концентрационной способности почек отмечается при резком снижении фильтрации (приблизительно на 40-50%). Накопление в крови азотистых шлаков происходит при снижении клубочковой фильтрации (приблизительно до 10% по сравнению с нормой).

Снижение клубочковой фильтрации при выраженных поражениях почек отличается большей устойчивостью. В отличие от этого клиренс мочевины в финальной стадии почечной недостаточности может обнаруживать более значительные колебания, ибо он зависит не только от клубочковой фильтрации, но также и от состояния канальцевой функции (реабсорбции), находящейся под воздействием ряда экстраренальных факторов.

В силу этих обстоятельств более достоверным показателем состояния функции почек (сохранности почечной паренхимы) является клубочковая фильтрация.

Экстраренальные факторы весьма существенно влияют на величину клубочковой фильтрации. Она оказывается пониженной при недостаточности кровообращения, при пороках сердца, приобретенных и врожденных, даже при отсутствии явлений декомпенсации, при потере жидкости кишечником, при диффузных печеночных поражениях, главным образом при циррозах печени, при анемиях, а также при гипотиреозе (микседеме) и при некоторых нарушениях функции гипофиза.

К оценке влияния внепочечных факторов на величину клубочковой фильтрации при заболеваниях почек подходят следующим образом. Понижение объема клубочкового фильтрата в начальной стадии острого нефрита является не только результатом нарушения проходимости через клубочковую мембрану, но и следствием расстройства гемодинамики. В терминальной стадии хронического нефрита понижение клубочковой функции, несомненно, еще значительно усугубляется азотемическими рвотой и поносами.

Наибольшее распространение получили креатининовый и инулиновый методы определения клубочковой фильтрации.

В отношении креатининового метода надо тотчас же оговориться, что для определения клубочковой фильтрации должен использоваться именно коэффициент очищения эндогенного креатинина, постоянно присутствующего в крови, а не специально вводимого в организм экзогенного креатинина, ибо при значительном повышении содержания креатинина он приобретает способность экскретнроваться почечным эпителием. Вместе с тем возможность применения эндогенного креатинина представляет значительные преимущества, ибо, во-первых, при этом удается избежать введения в организм вещества, клиренс которого исследуется, а также специальных мероприятий, обеспечивающих постоянство его концентрации в плазме крови. Другим достоинством исследования клубочковой фильтрации при помощи эндогенного креатинина является простота метода количественного определения креатинина в моче и плазме крови, ибо оно не требует для своего выполнения ни особой квалификации, ни сложной аппаратуры, ни дефицитных реактивов и может быть проделано в сравнительно короткий срок (1-1,5 часа). Но вместе с тем данный метод исследования именно при почечных заболеваниях может обнаруживать и некоторую неточность. Это вызвано главным образом тем, что при почечных заболеваниях несколько нарушаются те свойства экскреции креатинина, в силу которых он может быть использован для измерения клубочковой фильтрации. Коэффициент очищения креатинина может значительно (до 30%) превышать истинный объем клубочкового фильтрата при неосложненном нефротическом синдроме, ибо дистрофически измененный канальцевый эпителий секретирует креатинин даже при нормальном содержании его в крови.

Для измерения клубочковой фильтрации при этом синдроме рекомендуется воспользоваться другими веществами и прежде всего инулином.

Факт появления канальцевой секреции креатинина при избыточном содержании его в крови позволил предположить возможность искусственного повышения его коэффициента очищения при абсолютной почечной недостаточности. Последнее, однако, практически не наблюдается в силу резкого падения при этих состояниях экскреторной функции канальцев.

Методические погрешности при определении креатинина связаны с тем, что при помощи цветной реакции с пикриновой кислотой (которая лежит в основе доступного клинике способа исследования креатинина) открывается присутствие не только креатинина, но и так называемых мочевых хромогенов. Отсутствие закономерной связи между экскрецией этих веществ и размерами клубочковой фильтрации создает известную ошибку в результате исследования. Однако наиболее поздние исследования свидетельствуют о том, что степень этой ошибки чрезвычайно ничтожна, и она не является существенным препятствием для использования коэффициента очищения креатинина с целью определения клубочковой фильтрации. Следовательно, главным образом теоретически возможные неточности данного метода не должны ограничивать его применения.

Кроме того, нельзя упускать из виду, что и другие, более точные и вместе с тем более сложные методы исследования клубочковой фильтрации также не лишены значительных дефектов. Определение коэффициента очищения эндогенного креатинина в настоящее время является наиболее пригодным для клинических целей способом оценки клубочковой фильтрации. В то же время при использовании этого метода необходимо иметь в виду возможность получения неадекватно высоких показателей при наличии нефротического синдрома.

Ценным методом оценки клубочковой фильтрации признается коэффициент очищения инулина - высокомолекулярного полисахарида, экскреция которого осуществляется посредством фильтрации в клубочках. До самого последнего времени предполагалось, что инулин не подвергается ни канальцевой секреции, ни реабсорбции. Однако инулиновый метод определения клубочковой фильтрации имеет некоторые недостатки.

Во-первых, есть основания полагать, что при резких нарушениях функции почек, наблюдающихся при гломерулонефритах, прохождение крупных молекул инулина в полость боуменовой капсулы может оказаться настолько затрудненным, что содержание этого вещества в клубочковой фильтрате будет ниже, чем в плазме крови. При таких условиях, разумеется, коэффициент очищения инулина не может характеризовать объем клубочкового фильтрата и окажется искусственно пониженным. Таким образом, при воспалительных процессах в клубочках, наблюдающихся почти при всех «терапевтических» заболеваниях почек, инулиновый метод определения клубочковой фильтрации может оказаться несовершенным.

Во-вторых, инулин не является безразличным для организма, и хотя редко, но все же вызывает аллергические реакции. Между тем возникновение подобного рода явлений у больных нефритом крайне нежелательно, ибо может способствовать вспышке болезненного процесса. Кроме того, эти побочные реакции способны изменять соотношение тонуса отводящих и приводящих артериол, в силу чего могут существенно изменяться и результаты определения клубочковой фильтрации.

В-третьих, инулиновый метод определения клубочковой фильтрации представляет значительные технические трудности. Исследование связано с введением инулина и с необходимостью поддерживать постоянную концентрацию его в плазме крови, а следовательно, предполагает капельное введение препарата и соответственно получение выделенного вещества при помощи катетеризации, т. е. процедуры, для больного обременительной и требующей специального участия медицинского персонала на протяжении периода, в течение которого происходит собирание экскретированного вещества.

Количественное определение инулина в моче и плазме крови также требует не менее 2-3 часов для своего выполнения и нуждается в дефицитных реактивах.

Учитывая сказанное, инулин в клинической практике целесообразно применять при тех состояниях, когда коэффициент очищения эндогенного креатинина оказывается наименее точным, а именно при выраженном нефротическом синдроме.