Коэффициент очищения мочевины

 

При диурезе, не превышающем 2 мл/мин, экскреция мочевины находится в зависимости от величины диуреза. Следовательно, в этих условиях для оценки функционального состояния почек может быть использован клиренс мочевины при определенном минутном диурезе. С этой целью Ван Слайком и сотрудниками был предложен так называемый стандартный клиренс мочевины, представляющий собой коэффициент очищения данного продукта, который бы соответствовал диурезу в 1 мл.

Возможность установления стандартного клиренса основана на том, что связь между экскрепией мочевины и диурезом носит точный математический характер и заключается в том, что экскреция мочевины пропорциональна квадратному корню из минутного объема мочи. Учитывая это обстоятельство:

где КОЧ- коэффициент очищения, Д - величина минутного диуреза, М - концентрация исследуемого продукта в моче, П -концентрация исследуемого продукта в плазме крови.

При более высоком диурезе, превышающем 2 мл/мин, выделение мочевины осуществляется независимо от минутного объема диуреза и, следовательно, коэффициент очищения мочевины становится одновременно максимальным и постоянным. Он характеризует наибольший объем крови, который может быть очищен от мочевины, в связи с чем и был обозначен Ван Слайком как «максимальный клиренс мочевины».

В клинической практике пользуются главным образом стандартным клиренсом мочевины. Это вызвано тем, что для исследования максимального клиренса мочевины требуется высокий диурез, который при почечных заболеваниях может не быть достигнут даже при чрезвычайно обильном приеме воды.

В норме максимальный клиренс мочевины колеблется в пределах от 64 до 99 мл/мин, составляя в среднем 75 мл/мин. Стандартный клиренс мочевины находится в пределах от 40 до 68 мл/мин и в среднем соответствует 54 мл/мин. В связи с колебаниями клиренса мочевины целесообразно его повторное определение. Для оценки функционального состояния почек коэффициент очищения мочевины выражают в процентах по отношению к средней величине, наблюдающейся в норме; при определении стандартного клиренса - к 54 мл/мин, а при определении максимального клиренса - к 75 мл/мин. Получаемый процент характеризует степень сохранности или нарушения экскреторной способности почек. Ввиду наличия прямой связи между коэффициентом очищения мочевины и объемом сохранившейся почечной паренхимы, на основании этого показателя можно судить о проценте ткани почек, сохранившейся в деятельном состоянии. На величину коэффициента очищения оказывает влияние возраст больного. Начиная с 40 лет наблюдается постоянное понижение мочевинного клиренса, которое в возрасте 89 лет достигает 55 %. К 79 годам при наличии неповрежденных почек коэффициент очищения мочевины понижается до 62-72% по сравнению со средним уровнем нормы.

В соответствии с указанием Пастера Валлери-Радо результаты определения коэффициента очищения мочевины оцениваются следующим образом. Колебания коэффициента очищения в пределах от 75 до 122% свидетельствуют о нормальной функции почек, от 75 до 50% - подозрительны в отношении нарушения функции почек и требуют повторного исследования, от 50 до 20% - указывают на несомненное и значительно выраженное нарушение функции почек, которое не привело еще к повышению остаточного азота крови. Падение коэффициента очищения мочевины ниже 20% наблюдается при наличии выраженной азотемии. Снижение коэффициента очищения до 10% и ниже наблюдается в финальном периоде почечной недостаточности.

Клиренсы мочевины обнаруживают в норме довольно значительные колебания: разница между результатами двух исследований, проведенных в течение двух следующих друг за другом часов, может достигнуть 100%. Фиксация клиренсов свидетельствует о тяжелом нарушении функции почек. Коэффициент очищения мочевины может обнаруживать отчетливые отклонения не только в отсутствие азотемии и повышения содержания в крови мочевины, но также при сохраненной концентрационной способности почек.

Ввиду большого диапазона значений данного показателя - от 5-10 до 100% - он позволяет весьма точно определить функциональное состояние почек в каждый данный момент, а также оценить его динамику:

В экскреции мочевины принимают участие два механизма: клубочковая фильтрация и в весьма умеренной степени канальцевая реабсорбция. Поэтому некоторые авторы считают возможным использовать коэффициент очищения мочевины как показатель клубочковой фильтрации. Однако, как показывает соотношение между коэффициентом очищения мочевины и истинной величиной клубочковой фильтрации при ряде болезненных состояний, значительное снижение мочевинного клиренса происходит именно вследствие резкого повышения канальцевой реабсорбции. Это явление возникает при некоторых почечных заболеваниях: в олигурическую фазу острого нефрита, при нефротическом синдроме, острой почечной недостаточности, а также под влиянием некоторых экстраренальных факторов.

Следовательно, коэффициент очищения мочевины может быть использован для оценки клубочковой фильтрации только при условиях, исключающих усиление канальцевой реабсорбции.

Клиренс мочевины обнаруживает понижение при следующих заболеваниях и патологических состояниях экстраренального характера: при сердечной и сосудистой недостаточности, при циррозе печени, диабетической коме, при всех олигуриях, вызванных внепочечными потерями жидкости (рвотой, поносом, разнообразными кровотечениями). Экстраренальными влияниями объясняют снижение коэффициента очищения мочевины в начальном (отечном) периоде острого нефрита. Экстраренальные моменты усиливают снижение клиренса мочевины при обильной рвоте, свойственной конечной стадии хронического нефрита.

Проведение пробы почти не обременительно для больного. Известные сложности связаны с лабораторным исследованием, для которого требуется специальная, хотя и доступная аппаратура. Кроме того, обработка материала занимает у опытного лаборанта не менее 2-3 часов.

Определение коэффициента очищения мочевины является в настоящее время одной из наиболее признанных почечных фукциональных проб. Повсеместное распространение данного исследования ограничивается только некоторыми сложностями химического количественного анализа мочевины в моче и крови.

Порядок проведения пробы. Вольной натощак полностью опорожняет пузырь (первое мочеиспускание) и затем выпивает 400-500 мл воды или жидкого чая. Собирают порции мочи, выделенные через 1 и 2 часа после приема жидкости (второе и третье мочеиспускание). На протяжении этих двух часов однократно пунктируют локтевую вену и получают 5-6 мл крови.

Коэффициент очищения мочевины определяется за два периода.

Первый из них равен промежутку времени между первым и вторым мочеиспусканием, а второй - между вторым и третьим мочеиспусканием. Тщательно измеряют объем обеих собранных порций мочи. Для вычисления минутного диуреза за каждый период объем каждой из порции мочи делят на длительность соответствующего периода. Далее переходят к количественному определению мочевины в безбелковом фильтрате плазмы крови и в моче. Для осаждения белков можно пользоваться любым из существующих методов.