Патологическая анатомия при остром нефрите

Патоморфологическая картина при остром нефрите характерна, хотя изменения в почках при этом, особенно в самых ранних стадиях заболевания, недостаточно выражены.

Следует, однако, сказать, что характер этих изменений здесь не соответствует обычным представлениям о воспалительном процессе, и поэтому некоторые патологоанатомы считают термин «нефрит» не подходящим в этом случае. При остром нефрите, по их мнению, возникают значительные нервно-сосудистые расстройства с преимущественным поражением артериол почек и капилляров клубочков. Первичные функциональные нарушения - спазм, гипертензия в сосудистой сети указанных участков - сопровождаются реакцией клеточных процессов интра- и экстраваскулярного характера (вторичный процесс). Таким образом, подвергается сомнению первичность воспалительного процесса при нефритах.

Однако имеются и другие мнения по этому вопросу.

У лиц, умерших в первые дни заболевания (что наблюдается редко), в почках можно обнаружить «чистый гломерулит». Гломерулит является основным, а в ранних стадиях даже единственным морфологическим признаком острого нефрита. Наиболее характерно для него увеличение клубочка, расширение и удлинение его капилляров, в результате чего сосудистые петли плотно прилегают и заполняют капсулу. Возникает пролиферация и слущивание эндотелия, причем в просвете капилляров почти не содержится крови, а лишь гомогенный или с сетчатостью экссудат с большим количеством лейкоцитов. Их находят и в межкапиллярных просветах клубочков. В отдельных капиллярах могут образоваться гиалиновые тромбы. В типичных случаях отмечается одновременное поражение почти всех клубочков, но иногда процесс распространяется лишь на часть из них, а изменения касаются даже не всего клубочка целиком.

В результате воспаления клубочков (его капилляров и межкапиллярных пространств), увеличенных за счет воспалительного отека и полинуклеарных клеток, наблюдается своеобразный дольчатый вид клубочка. Большое количество лейкоцитов, скапливающихся в клубочках, вместе с отслоившимся эпителием создают картину многоядерности.

Вследствие указанного, клубочки, увеличиваясь в объеме, плотно заполняют почти всю полость капсулы и даже могут выпячиваться в стенку канальцев.

Позднее развиваются и экстракапиллярные явления - в капсуле обнаруживается свернувшийся белок, эритроциты, волокна фибрина, а также отмечается, пролиферация эндотелиальных клеток. Экстракапиллярные процессы могут возникать и без предшествовавшего гломерулита, а именно из сосудов, окружающих капсулу. Изменения в почечных канальцах в ранних стадиях заболевания незначительны (нерезкое набухание эпителия и явления десквамации и пролиферации).

При гломерулонефрите отмечается воспаление приносящих артерпол клубочка с инфильтрацией полинуклеарами расположенной рядом macula densa (воспалительное поражение корня клубочка признается характерным ранним признаком нефрита).

По немногочисленным описаниям, у лиц, умерших в течение 7-12 дней от острого нефрита, в макроскопической картине почек отмечаются лишь незначительные изменения. Почки обычно нормальной величины, цвета и консистенции, капсула легко снимается; поверхность коричневого или серовато-коричневого цвета. Иногда на поверхности отмечаются мелкие красные точки - «красный крап» (диапедез эритроцитов в полости капсулы), лучше выраженный при геморрагических формах (пестрая почка); в других случаях на разрезе выступают «сероватые песчинки» (при продуктивных и фиброзных формах). В начальном периоде заболевания корковый и мозговой слой хорошо разграничены. С течением времени слои в почке становятся малоразличимыми, почка на разрезе уже мутновата, а над поверхностью разреза выступают клубочки в виде полупрозрачных серо-желтоватых или желтовато-красных зернышек.

При острых нефритах наблюдаются преходящие изменения и в канальцах в виде дегенерации клеток эпителия.

При электронной микроскопии срезов почек у больных острым нефритом отмечается набухание и пролиферация эндотелия капиллярных петель клубочков, более слабо выраженное набухание эпителиальных клеток, подоциты которых остаются интактными (в отличие от липоидного нефроза).

Между базальной мембраной и эндотелием местами обнаруживаются скопления фибриноида.

При комбинации гломерулонефрита с почечно-дистрофическим компонентом почка обычно увеличенная, набухшая (большая пестрая почка), особенно при субхроническом течении нефрита.

Гломерулонефрит по морфологическим (отчасти и клиническим) признакам принято делить на интра- и экстракапиллярную форму.

По характеру воспаления при нефритах можно отметить преобладание экссудативных либо пролиферативных процессов; наибольшее значение для клинициста имеют продуктивные интра- и экстракапиллярные формы.

Продуктивный интракапиллярный гломерулонефрит характеризуется выраженными процессами пролиферации эндотелия; вследствие тромбирования и облитерации

 

сосудистой сети клубочка изменяется и его вид. Эритроциты в сосудистых петлях отсутствуют, а лейкоциты, наоборот, на высоте процесса скапливаются и отмечается значительное увеличение числа ядер - до нескольких сотен (рис. 1.).

По описаниям патологоанатомов, продуктивный экстракапиллярный гломерулонефрит характеризуется слущиванием и размножением эпителия капсулы: просвет капсулы заполняется вытянутыми, остроконечными и округлыми клетками, граница между клубочком и капсулой стирается. Пролиферация клеток наблюдается преимущественно на противоположной к основанию клубочка стороне; с течением времени пролиферация эпителия принимает вид полулуния, а клубочки сдавливаются к своему корню. В дальнейшем наблюдается фибробластическое или рубцовое превращение отслоившегося эпителия (рис. 2, 3, 4).

Некоторые авторы отмечают еще одну форму нефритов - межкапиллярную, или интеркапиллярную. Ведущую роль здесь играют клетки типа фибробластов, а также гладкие мышечные волокна, составляющие вместе с субэндотелиальной мембраной своеобразный остов клубочка.

Экссудативные гломерулонефриты в зависимости от характера выпота в просвет капсулы подразделяются на серозный, катарально-десквамативный, фибринозный и геморрагический.

При серозном гломерулите в просвете сумки накапливается гомогенная или нежно-зернистая белковая масса, самый же клубочек оказывается несколько сдавленным, при катарально-десквамативной форме в полости капсулы находят спущенный эпителий, лейкоциты, белковую жидкость, при фибринозном гломерулите между петлями сосудистой сети клубочков в просвете капсулы выпадает фибринозная масса, иногда в таком большом количестве, что рисунок клубочка становится завуалированным (рис. 4.)

При геморрагическом гломерулите полость боуменовой капсулы оказывается сплошь выполненной кровью.

В разных случаях нефрита преобладают те или иные морфологические изменения в почках.

Подразделение на интра- и экстракапиллярные гломерулонефриты является условным: обе формы могут развиваться и параллельно, даже в одних и тех же клубочках.

Острые нефриты чаще протекают по типу экстракапиллярных, как экссудативно-геморрагические. Наиболее тяжелое течение нефрита (по типу подострого с быстро развивающейся почечной недостаточностью) чаще соответствует, по патогистологическим данным, экстракапиллярной продуктивной форме. Как уже указывалось, в этих случаях эпителий капсулы слущивается, нередко образуя своеобразные комплексы «полулуния» из вытянутых клеток, а клубочек оказывается поджатым к одной стороне.