Проба Фольгарда на разведение и концентрацию.

Пробу на разведение и концентрацию предложил Фольгард. При помощи этой пробы устанавливается предел аккомодации почек к крайним сдвигам в соотношениях между поступающими в организм водой и плотными веществами. Предел аккомодации почек к чрезмерному введению в организм воды устанавливается по скорости удаления избытка воды, по кривой нарастания диуреза и главное по степени снижения концентрации мочи, ее удельного веса, т. е. ее разведения при водной нагрузке. Предел аккомодации работы органа к лишению жидкости устанавливается по способности к выделению максимального количества плотного вещества в минимальном объеме мочи, т. е. по степени повышения концентрации мочи в условиях сухоядения.

Для оценки результатов пробы используются следующие критерии. Жидкость (вода) (1500 мл), вводимая внутрь при проведении пробы, должна полностью удаляться из организма в течение 4 часов. Максимум выделения должен наблюдаться на протяжении второго и третьего получаса, когда объем каждой порции мочи должен достигать 500-1000 мл. В этот период удельный вес мочи должен снижаться до 1001 -1002. Особое значение придается времени появления максимального диуреза и степени понижения удельного веса.

В условиях сухоядения объем отдельных порций мочи должен прогрессивно уменьшаться, а удельный вес ее повышаться. Максимальный удельный вес при пробе Фольгарда должен достигать 1030-1033.

Для суждения о степени недостаточности функции почек Г. Ю. Явейн предложил использовать результаты пробы на концентрацию следующим образом. При колебаниях удельного веса в пределах 1020-1024 констатируется понижение функции почек. При колебаниях удельного веса ниже 1020 функция почек оценивается как «плохая», а ниже 1010 - как «очень плохая». Кроме того, для оценки результатов, полученных при проведении пробы Фольгарда, иногда пользуются так называемым функциональным числом Бехера. Функциональное число представляет собой сумму двух последних цифр максимального удельного веса, достигаемого при пробе на концентрацию, и одной сотой объема мочи, выделенной в течение 4 часов при пробе на разведение. Например, при максимальном удельном весе при пробе на концентрацию 1018 и выделении 1400 мл при пробе на разведение функциональное число Бехера равняется 32 (18-)-14). При нормальном функционировании почек число Бехера составляет 40. Колебания от 24 до 40 свидетельствуют о несомненном нарушении функции, а падение этой величины ниже 24, как правило, наблюдается при абсолютной почечной недостаточности. Для определения числа Бехера используются результаты проб на разведение и концентрацию, проведенных с интервалом, не превышающим 2 суток.

Чувствительность обеих частей пробы Фольгарда весьма различна. Нарушение способности почек к разведению наблюдается лишь при тяжелом их поражении. В отличие от этого, способность к концентрации снижается при весьма умеренном уменьшении деятельной почечной паренхимы и может на неопределенно долгий срок предшествовать выявлению задержки азотистых шлаков. Чувствительность пробы на концентрацию нередко превышает чувствительность весьма тонких методов исследования деятельности почек, какими являются, например, проба на выведение фенолрота и определение коэффициента очищения мочевины. Известным дефектом пробы является отсутствие достаточного параллелизма между степенью отклонений получаемых результатов от нормы, с одной стороны, и прогрессированием поражения органа - с другой. Расстройства концентрационной способности, возникающие в поздних стадиях почечных поражений, не обнаруживают дальнейших изменений в азотемической стадии почечной недостаточности. Результаты, получаемые при пробе на разведение, в известной степени отражают объем клубочковой фильтрации. При этом необходимо подчеркнуть, что после введения методов, непосредственно устанавливающих величину клубочкового фильтрата, стало ясно, что отклонения при пробе на разведение возникают только при весьма резком нарушении деятельности клубочков. Вместе с тем, результаты пробы находятся в непосредственной зависимости от состояния реабсорбции воды в канальцевом аппарате. Повышение этой функции, которое наблюдается при всех состояниях, сопровождающихся образованием отека, и, в частности, при нефротическом синдроме, приводит к недостаточности разведения.

 

Концентрационная функция почек характеризует в первую очередь состояние реабсорбции воды в дистальном отделе почечных канальцев. Понижение концентрационной способности указывает главным образом на выпадение функции канальцевого аппарата почек. Таким образом, проба на концентрацию в большей степени отражает функциональное состояние определенного отдела нефрона, чем проба на разведение.

Результаты пробы зависят от ряда экстраренальных факторов. Нарушения при пробе на разведение наблюдаются при всех состояниях, сопровождающихся задержкой воды в организме, и, наоборот, нарушения при пробе на концентрацию свойственны состояниям при которых происходит усиленная потеря воды.

Склонность к задержке жидкости, извращающая результаты пробы на разведение, может возникать вследствие предшествовавшей дегидратации. Поэтому питьевой режим за несколько дней до проведения пробы должен быть обычным.

Весьма резко сказывается на результатах пробы на разведение обезвоживание, вызванное экстраренальными потерями жидкости при кровотечении, рвоте, поносе и даже при резком повышении секреции желудочного сока. При этих патологических состояниях выпитая вода выделяется замедленно, и удельный вес мочи не может понижаться в должной степени.

В период развития отеков проба на разведение не выявляет должного снижения удельного веса мочи.

Описана недостаточность функции разведения при усилении желудочной секреции. Нарушения при пробе на разведение, вызванные экстраренальными факторами, выражаются главным образом в замедленном выделении жидкости, в то время как динамика диуреза и удельного веса мочи в значительной мере сохраняет свой нормальный характер.

Концентрационная способность может быть пониженной при обильном приеме жидкости в предыдущие дни, в силу чего проведению этой пробы так же, как и пробы на разведение, должен предшествовать нормальный пищевой и питьевой режим. Понижение концентрационной способности происходит вследствие избыточной потери воды в период схождения отеков. Результаты этой пробы могут оказаться патологическими при некоторых эндокринных расстройствах: прежде всего при недостаточности секреции антидиуретического гормона гипофиза (АДГ), а также при гиперсекреции минераллокортикоидов надпочечников (первичный гиперальдостеронизм). При первом из упомянутых патологических состояний непосредственно тормозится и даже полностью блокируется реабсорбция воды в дистальном отделе нефрона, в силу чего имеет место изо- или гипостенурия.

Понижение концентрационной способности при первичном гиперальдостеронизме достигает степени изостенурии. В основе этого расстройства лежит гипокалиемия.

Наконец, результаты пробы на концентрацию зависят еще от одного экстраренального фактора, который влияет на экскрецию мочевины. Ограничение пищевого белка существенно понижает образование и экскрецию мочевины и тем самым препятствует достаточному повышению удельного веса при пробе на концентрацию. Это обстоятельство приобретает известное значение в связи с тем, что в диете лиц, страдающих заболеваниями почек, как правило, ограничивается содержание белка. При отсутствии противопоказаний, в дни, предшествующие концентрационной пробе, а также во время ее проведения рекомендуется пищевой режим, содержащий нормальное или даже несколько повышенное количество белка.

Проба на разведение, связанная с введением в организм обильного количества воды (1,5 л), оказывается противопоказанной при сердечной недостаточности, при высоком артериальном давлении и при значительных отеках. Категорически запрещается этот метод исследования в начальном периоде острого нефрита, когда обильная водная нагрузка может привести к развитию эклампсии. Противопоказанием к проведению пробы на концентрацию является наличие абсолютной недостаточности функции почек, выражающееся в повышении остаточного азота крови. При таком состоянии резкое сокращение диуреза, вызванное сухоядением, приводит к дальнейшему нарастанию азотемии, в результате чего может бурно развиваться картина тяжелой азотемической уремии. Следовательно, применение пробы на разведение при остром нефрите возможно лишь в период затихания процесса. При исчезновении отеков, гипертонии, сердечной недостаточности, а при хроническом нефрите в случае отсутствия выраженного нефротического и гипертонического синдромов

Проба на концентрацию может быть использована во всех стадиях острого нефрита. При сердечной недостаточности и в преэкламптическпй период режим, предписываемый пробой, может вызывать даже терапевтический эффект.

Данная проба далее с успехом применяется при всех видах хронического нефрита, а также амилоидоза, за исключением их финальной уремической стадии.

Проведение пробы Фольгарда не является тягостным для больного. Что касается лабораторного исследования, то оно занимает не более 30 минут, требует несложной и легко доступной аппаратуры, а его выполнение отличается простотой и может быть поручено не только лаборанту, но и медицинской сестре.

Недостаточная чувствительность, с одной стороны, и крайне ограниченные условия для применения при нефритах - с другой, привели к тому, что проба на разведение сейчас почти не используется. В противоположность этому, концентрационная проба считается важнейшим элементом исследования функции почек. Данный метод должен постоянно использоваться при исследовании лиц с заболеванием почек даже в том случае, если в распоряжении врача находятся другие более тонкие способы исследования функции органа.