Туберкулез почек
Диагностика и течение туберкулеза почки
Сбор анамнеза
Диагностика туберкулеза почек требует тщательного изучения анамнеза, жалоб больного и клинических симптомов. Длительная дизурия неясного происхождения, пиурия или гематурия, особенно у лиц, болевших или страдающих туберкулезом легких, костей, половых органов, должны насторожить врача в отношении туберкулеза мочевой системы.
Все чаще выявляются у больных ранние формы туберкулеза почек, когда деструктивные изменения на пиелограмме ничтожны или отсутствуют, функция почки сохранена, мочевой пузырь не поврежден, а в моче обнаруживаются микробактерии туберкулеза, а также лейкоциты в небольшом количестве.
Диагноз почечного туберкулеза может быть поставлен с уверенностью на основании хотя бы одного из следующих трех специфических признаков:
1) наличия микобактерий туберкулеза в осадке мочи,
2) типичной для туберкулеза цистоскопической картины
3) обнаружения каверн на пиелограмме.
Исследование состава мочи при туберкулезе почек
Бактериоскопией осадка мочи (окраской осадка мочи по Цилю -Нильсену) удается обнаружить микобактерий туберкулеза у 70-80% больных туберкулезом почки, если они во время исследования или незадолго до того не лечились стрептомицином или другими противотуберкулезными химиопрепаратами. Исследование мочи на микобактерий туберкулеза нужно производить не раньше чем через 10 дней после прекращения противотуберкулезной химиотерапии.
Когда клиническая картина говорит о туберкулезе почки, а микобактерии туберкулеза в осадке мочи бактериоскопически не обнаруживаются, о наличии их может с известной вероятностью говорить симптом асептической пиурии у больных, которые не лечатся современными антибактериальными препаратами.
Для обнаружения микобактерий туберкулеза применяются также посевы на питательную среду осадка мочи после обработки его 10% раствором соляной или серкой кислоты, убивающим банальную флору. Микобактерий туберкулеза дают видимый рост колоний (макрокультуру) через 3-4 недели, глубинным посевом осадка через 5-7 дней в мазке, окрашенном по Цилю, можно обнаружить большие количества микобактерий туберкулеза. Микрокультура дает меньшее количество положительных ответов, чем макрокультура.
Цистоскопия
Цистоскопия играет большую роль в диагностике почечного туберкулеза. Абсолютно специфическими для туберкулеза являются желтоватые бугорки величиной с просяное зернышко, окруженные ободком гиперемии и располагающиеся чаще всего у разветвления сосудов отдельными группами (см. рис. 1).
При распаде бугорков образуются изъязвления (см. рис. 2), в связи с чем, любая язва мочевого пузыря должна вызывать подозрение на туберкулез.
 |
 |
| Рис. 1. Туберкулезный бугорок на слизистой мочевого пузыря. Цистоскопия |
Рис. 70. Туберкулезные язвы и бугорки на стенке мочевого пузыря. |
В области устья мочеточника могут наблюдаться буллезный отек, грануляционные разрастания, в далеко зашедших случаях рубцово измененное устье зияет (см. рис. 3), оттянуто кзади или даже бывает полностью облитерировано.
По цистоскопической картине можно не только установить туберкулезный характер заболевания, но и определить, какая почка поражена, так как туберкулезные изменения располагаются преимущественно или исключительно в той половине (правой или левой) мочевого пузыря, которая соответствует пораженной почке.
Цистоскопию нужно сочетать с исследованием функции почек и мочеточников с помощью индигокарминовой пробы. При наличии туберкулезного процесса выделение индигокармина обычно запаздывает или краска совсем не выделяется.
 |
| Рис. 3. Зияющее устье мочеточника
|
Выделение индигокармина второй «здоровой» почкой обычно не нарушается. Однако нормальное выделение индигокармина не исключает поражения второй почки, так же как и запаздывание индигокармина не свидетельствует о заболевании туберкулезом почки. Индигокарминовая проба лишь ориентирует относительно секреторной деятельности каждой почки, а также моторной функции лоханки и мочеточника.
Хромоцистоскопия дополняется катетеризацией обоих мочеточников (если этому не препятствует стриктура мочеточника) для получения мочи из каждой почки в отдельности и исследования ее на наличие лейкоцитов и микобактерий туберкулеза (чтобы выяснить, идет речь об одно- или двустороннем процессе).
Рентгенодиагностика туберкулеза почек
Уже на обзорном снимке можно иногда обнаружить тени обызвествленных очагов казеоза неправильных очертаний с зазубренными краями (см.рис. 4), которые в отличие от камней не соответствуют расположению почечных полостей и не меняют своего местоположения при повторных снимках.
В запущенных случаях можно увидеть тень целиком обызвествленной почки и даже мочеточников (см. рис. 5).
 |
 |
Рис. 4. Очаги омелотворения в |
Рис. 5. Полностью омелотворенная туберкулезная почка. |
Особенно важное значение имеет ретроградная пиелография. Уже в ранних стадиях болезни на пиелограмме обнаруживается изъеденность и неровность контуров малых чашечек, очень подозрительных на туберкулезное поражение. Абсолютно специфическим признаком туберкулеза является обнаружение каверн в виде полостей неправильной или округлой колбообразной формы, сообщающихся с лоханкой или чашечкой узким свищевым ходом (рис. 6 и 7).
Иногда каверну может симулировать расширенная чашечка. Такая псевдокаверна образуется вследствие стенозирования ее шейки. Иногда несколько таких псевдокаверн образуются в области одной чашечки в виде «цветка маргаритки» (рис. 8).
 |
 |
 |
Рис. 6. Маленькая каверна в области нижней чашечки. Ретроградная пиелоуретерография |
Рис. 7. Поликавернозная почка. Туберкулезная стриктура в прилоханочном отделе мочеточника. Ретроградная пиелоуретерография |
Рис. 8. Псевдокаверны в виде «цветка маргаритки» в области нижней чашечки почечной лоханки. Ретроградная пиелоуретерография
|
Такого рода ложная каверна может затем перейти в латентную, если стенка ее поражается туберкулезом. Если при этом сужение шейки сопровождается облитерацией, образуется выключенная каверна и тогда при ретроградной пиелографии контрастное вещество в нее не попадает, а на месте чашечки получается дефект наполнения («ампутация» чашечки) (см. рис. 9).
Нередко полости почки и мочеточник оказываются расширенными, атоничными как на пораженной, так и на противоположной стороне, что зависит либо от действия туберкулезного токсина, либо от сдавления интрамурального отрезка мочеточника рубцово измененной стенкой смещенного мочевого пузыря (см. рис. 10).
 |
 |
Рис. 9. Выключенная каверна нижнего полюса и средней части левой почки |
Рис. 10. Атония мочеточника при туберкулезе почки |
Пневморетроперитонеум и ангиография почки применяются для диагностики туберкулеза почки только в редких случаях, играя при этом лишь роль вспомогательного исследования.
То же относится к туберкулиновым пробам в различных их модификациях (подкожная, внутрикожная, конъюнктивальная).
Исследование крови
Со стороны гемограммы и РОЭ при туберкулезе почек обычно не обнаруживается каких-либо характерных изменений. Результаты исследования крови могут учитываться только в связи с общей клинической картиной.
Пальпаторное исследование
Примерно у 20-25% больных удается прощупать пораженную почку, но нередко пальпируется не больная, а компенсаторно увеличенная здоровая почка, что может привести к ошибке. У женщин иногда удается прощупать через влагалище утолщенный склерозированный мочеточник. У мужчин нередко удается обнаружить специфические изменения в придатке яичка или во внутренних половых органах, что чрезвычайно облегчает трактовку цистита, пиурии или гематурии неясной этиологии.
Течение туберкулеза почки
Туберкулез почки развивается обычно медленно, особенно в начальном периоде. Пока первичный очаг в почке не сообщается с чашечкой или лоханкой, болезнь месяцами и даже годами может протекать бессимптомно.
Когда очаг тонким свищом прорывается в мочевыводящие пути, появляются симптомы: дизурия, пиурия, гематурия, боли в пояснице, которые периодически затихают и обостряются.
Болезнь протекает хронически, медленно прогрессируя.
Неблагоприятный исход при далеко зашедших случаях наступает от туберкулезной кахексии, милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита, пиелонефрита, амилоидоза внутренних органов с уремией. Иногда причиной смерти является туберкулез легких. Продолжительность жизни от момента появления первых симптомов колеблется в пределах от 1-10 лет.
 |
 |