Туберкулез почек

Этиология и патогенез туберкулеза почек

 

 

Чем вызывается туберкулез почек?

 

Туберкулез почек и мочевой системы в подавляющем большинстве случаев вызывается человеческим типом микобактерий туберкулеза. Туберкулезное поражение почки, как правило, является вторичным, т. е. туберкулезная инфекция попадает в почку из какого-либо уже существующего в организме туберкулезного очага, чаще всего из легких. Реже причиной инфицирования почки является органный туберкулез костей, лимфатических узлов, гортани, плевры.

 

В подавляющем большинстве случаев туберкулез почки является метастазом из первичного комплекса туберкулеза в легком, образующегося, как известно, в детском или юношеском возрасте. В дальнейшем первичный комплекс инкапсулируется, нередко омелотворяется и в большинстве случаев клинически излечивается.

 

Однако скудная дремлющая инфекция в виде единичных микобактерий может остаться в таком первичном очаге и под влиянием неблагоприятных условий эндогенного или экзогенного характера стать вирулентной, поступить в общий ток крови и «осесть» в каком-либо органе, в том числе и в почке. Возможно, что и во время образования первичного комплекса микобактерий туберкулеза могут попадать по лимфатическим путям в кровяное русло в виде однократной или многократной волны бациллемии. Массивное поступление инфекции при недостаточной сопротивляемости организма может вызвать генерализованный милиарный туберкулез. Если в кровь попадает малое количество ослабленных микобактерий, то врожденная резистентность и приобретенный в результате первичной инфекции относительный иммунитет дают возможность организму подавить попавшую в кровь инфекцию, но иногда микобактерий туберкулеза «оседают» в отдельных органах, костях, половых органах или же в почках.

 

Попадание туберкулезных микобактерий в почку само по себе является далеко не достаточным для развития в ней органного туберкулеза. Для этого требуются определенное аллергическое состояние почечной паренхимы, определенная чувствительность рецепторного аппарата ее, поэтому микобактерий туберкулеза в одних случаях вызывают развитие туберкулезного процесса в почке, в других - неспецифическую реакцию типа банального хронического нефрита, в третьих, не вызывая никакой реакции, погибают.

 

Каковы пути проникновения туберкулеза в почки?

 

Туберкулезная инфекция может попасть в почки четырьмя путями:

1) при распространении процесса с расположенных рядом органов;

2) восходящим или уриногенным;

3) лимфогенным;

4) гематогенным.

 

Как развивается туберкулез почек?

Развитие туберкулезного поражения почки путем распространения процесса с расположенных рядом органов наблюдается, например, при туберкулезе надпочечника, позвоночника. Этот путь развития является редким.

Восходящий путь туберкулезной инфекции из мочевого пузыря по просвету мочеточника возможен только в том случае, когда мочевой пузырь и, следовательно, одна почка уже поражены туберкулезом. Таким образом, этот путь мыслим только в отношении второй здоровой почки. Ввиду того что пораженная туберкулезом почка не обладает способностью самостоятельного передвижения, она может быть заброшена в почечную лоханку только при спазматических сокращениях мочевого пузыря, сопровождающихся резким повышением внутрипузырного давления.

При туберкулезе мочевого пузыря такого рода тенезмы имеются, к тому же язвенные и рубцовые изменения в области пузырного треугольника вызывают нарушение замыкательной способности мочеточникового устья, что облегчает обратный ток мочи.

Возможен также и восходящий путь туберкулезной инфекции из пузыря по лимфатическим сосудам мочеточника, но ввиду того что лимфоснабжение мочеточника имеет сегментарный характер, восходящим лимфогенным путем поражается обычно только нижний отрезок здорового мочеточника.

Таким образом, путем исключения можно установить, что почки, за редкими исключениями, поражаются туберкулезом чаще всего гематогенным путем.

 

Однако этой точки зрения на первый взгляд противоречат два обстоятельства:

1) первичная локализация туберкулезных очагов в мозговом слое;

2) заболевание по преимуществу одной, а не обеих почек.

 

Действительно, в удаляемых туберкулезных почках каверны, казеозные очаги и скопления бугорков обнаруживаются и в корковом и в мозговом слоях. В ранних же случаях почечного туберкулеза первичные очаги поражения располагаются в мозговом слое, главным образом у верхушки пирамид, на боковой поверхности сосочков, в своде чашечек, притом субэпителиально, что указывает на возникновение их гематогенным путем. Оставалось непонятным, почему гематогенная инфекция оседает не в корковом слое, где расположена основная масса клубочков и капилляров, а в слабо васкуляризованном мозговом слое.

Тщательными патогистологическими исследованиями установлено, что в действительности первые бугорки в почке образуются в корковом слое. Этот период болезни проходит незамеченным, так как первичные очаги туберкулеза не сообщаются с мочевыми путями и ничем себя не проявляют. Ввиду обильной васкуляризации корковый слой обладает относительной резистентностью к туберкулезной инфекции, поэтому первичные очаги туберкулеза, как правило, заживают.

 

В мозговом слое почки, менее устойчивом к туберкулезной инфекции, туберкулезные бугорки подвергаются творожистому распаду и, сливаясь, образуют язвы, очаги казеоза и каверны. Поэтому клинически первые деструктивные проявления почечного туберкулеза обнаруживаются в мозговом слое, главным образом на почечном сосочке или в форминальном углу чашечки. Здесь начинается творожистая (некротическая) форма почечного туберкулеза. Время между бациллемией и первым появлением казеозно-кавернозного туберкулеза почки на верхушке сосочка оценивается по-разному. Все большее значение приобретает точка зрения, согласно которой бациллемия наступает через короткий срок после первичного очага в легком и милиарные бугорки в паренхиме почки образуются очень рано. Бугорки могут зажить или годами оставаться латентными, однако под влиянием неблагоприятных обстоятельств (болезнь, переутомление) они могут подвергнуться некрозу с образованием каверн и диссеминированных бугорков.

 

Что касается преимущественного поражения туберкулезом только одной почки, то, действительно, при гематогенном пути заражения следовало ожидать, что двусторонний туберкулез почек будет встречаться как правило, или по крайне мере часто.

Вызвать экспериментально туберкулез одной почки очень трудно. Введение морским свинкам туберкулезных бацилл непосредственно в одну из почечных артерий вызывает развитие милиарного туберкулеза. Удалось получить у коз и собак односторонний хронический туберкулез почки, но для этого необходимо было вводить ослабленную культуру микобактерий туберкулеза в виде масляной эмульсии непосредственно в почечную артерию. Вряд ли такой эксперимент может претендовать на аналогию с возникновением туберкулеза почки у человека.

 

Частота клинически одностороннего туберкулеза почки объясняется тем, что, как правило, туберкулезом поражаются обе почки, но в дальнейшем в одной из них процесс затихает, а в другой прогрессирует. Хронический туберкулез почки чаще бывает двусторонним, но поражение той и другой почки может быть неодинаковым. На основании тщательного гистологического исследования почек больных, погибших от туберкулеза, получены заключения, что двустороннее поражение почек является правилом, но степень поражения каждой почки неодинакова и в менее затронутой почке наступает самоизлечение.

 

Распространение туберкулезного процесса в почке по кровеносным и лимфатическим сосудам и мочевым канальцам происходит не только нисходящим путем. Туберкулезные очаги, сдавливая или закупоривая, частично или полностью, мочевые канальцы, вызывают застой мочи и ретроградное распространение инфекции. Застою мочи в канальцах, а также в лоханке и чашечках способствует изъязвление и рубцевание слизистой оболочки лоханки у перехода в мочеточник, а также рубцевание его.

Мочеточник и мочевой пузырь инфицируются туберкулезом по току мочи, а также лимфогенным путем. О первом пути говорит обратное развитие пузырных изменений после облитерации просвета мочеточника, о втором - утолщение и инфильтрация его стенок.

В мочевом пузыре туберкулезный процесс распространяется не только перконтинуитатно, но и по лимфатической сети, о чем свидетельствует гнездное расположение туберкулезных очагов в мочевом пузыре в недалеко зашедших случаях.