Диабетическая ретинопатия

Изменения сосудов сетчатки характера микроангиопатий представляют наиболее серьезную форму патологии глаз. Эти изменения охватывают целый ряд нарушений и объединяются общим понятием диабетической ретинопатии.

Патолого-морфологические изменения обнаруживаются во всех слоях сетчатки. Наиболее ранним изменением является утолщение основной мембраны капилляров и более выраженное, чем в норме, ее расщепление. Наблюдаются свободные концы мембран, вызванные их разрывами. Наступает инфильтрация стенки сосудов липидами. Возможно, этому предшествуют жировые эмболии. Накапливается гиалиноподобное ПАС-положительное вещество. На венозных концах капилляров появляются микроаневризмы. Изредка стенка микроаневризмы тонка, но чаще отмечается ее заметное утолщение с отложением гиалиноподобного ПАС-положительного вещества. Часть капилляров расширена, что, возможно, связано с потерей муральных клеток, возможно, играющих роль в поддержании капиллярного тонуса и в распределении крови по капиллярной сети.

Микроаневризмы имеют диаметр 30—150 мк. В их патогенезе некоторые исследователи придают основное значение дегенерации нервной ткани, имеющей опорное значение для стенок капилляров. Развивается дегенерация ганглиозных клеток нейроглии, аксонов и дендритов в соединении с отеком плексиформного слоя, с развитием экссудатов. Все это приводит к атрофии нервных волокон и зрительного нерва. При офтальмоскопии микроаневризмы представляются как маленькие точечные, обычно множественные геморрагии вдоль капилляров, особенно в перимакулярной области.

Через несколько месяцев после своего возникновения аневризмы частично гиалинизируются, частично превращаются в белые атрофичные участки, но еще до того вокруг аневризм появляются экссудаты плазмы, представляющиеся белыми участками, которые лишь затем гиалинизируются и становятся ПАС-положительными. Вокруг аневризм могут появляться мелкие кровоизлияния. Характерным для диабета является вертикальное расширение небольших вен сетчатки.

Наиболее далеко зашедшие случаи диабетической ретинопатии протекают с разрывом сосудов сетчатки и кровоизлияниями в стекловидное тело. Кровоизлияние рассасывается медленно, и этот процесс протекает с новообразованием мелких сосудов и разрастанием фиброзной ткани. Рубцевание может приводить к отслойке сетчатки. Вены расширяются, образуют много анастомозов. Все эти изменения, называемые пролиферирующим ретинитом, обычно бывают наряду с микроаневризмами, кровоизлияниями и экссудатами. Наступает дегенерация нейронов, палочек, колбочек, ганглиозных клеток сетчатки, разрастание глиозных элементов.

Изменения глаз при диабете не ограничиваются изменениями со стороны сетчатки. При биомикроскопии конъюнктивальных сосудов установлены расширение венул и сужение артериол при уменьшении кровотока, иногда явления экссудации из сосудов. Эти изменения вначале очень непостоянны и устраняются уже в течение немногих часов (так, отмечалось, что они наиболее выражены по утрам), но с годами становятся более стойкими.

Клиническое проявление диабетической ретинопатии заключается в прогрессирующей потере зрения с исходом в полную слепоту. Процесс прогрессирует с различной скоростью, и от появления первых симптомов ретинопатии до полной потери зрения проходит обычно несколько лет.

Диабетическая ретинопатия чаще поражает больных сахарным диабетом с большой давностью заболевания, а особенно тех, у кого диабет развился в детском и юношеском возрасте. По сводным статистическим данным у 42% больных с пролиферирующим ретинитом диабет возникает в возрасте до 20 лет и у 68% — до 40 лет. У лиц, заболевших диабетом до 20-летнего возраста, срок, прошедший от начала диабета до развития ретинита, составляет, в среднем - 17,1 года, а у лиц, заболевших диабетом в 20—40 лет — 18,7 года. Однако от этих средних величин имеются значительные индивидуальные отклонения, и ретинопатия может развиться при небольшой давности диабета.

Имеются убедительные доказательства зависимости развития ретинопатии от тяжести диабета. Особенно часто поражаются больные с тяжелым и плохо компенсированным диабетом. Это положение особенно верно для случаев пролиферирующего ретинита.

Так, среди больных диабетом, у которых в 80% анализов крови на сахар в различное время дня гликемия была в пределах 75—200 мг%, ретинопатия имелась в 30% случаев, а среди больных, у которых лишь в 40% анализов гликемия была в указанных пределах, ретинопатия была в 60% случаев. В то же время, ангиоретинопатии могут развиться у больных с легким диабетом и даже с предиабетом. Кроме того, не отмечено корреляции между степенью компенсации диабета и темпами прогрессирования уже имеющихся микроаневризм и экссудатов, но все же регрессия аневризм чаще имела место у компенсированных больных.

Прогноз при выраженной ретинопатии плохой. Средний возраст начала диабета у лиц, ослепших из-за ретинопатии - 14,6 года, средний возраст развития слепоты — 31,4 года, а средняя продолжительность жизни составляет всего 5,8 года после развития слепоты.