Стадии диабета

Выделяют три стадии сахарного диабета — предиабет, скрытый диабет и явный диабет.

Предиабет является наиболее ранней клинически не распознаваемой стадией сахарного диабета, при которой еще отсутствуют гипергликемия натощак и в течение суток, не нарушена проба на толерантность к глюкозе, отсутствует также гликозурия. Подозрение на предиабет возникает как у мужчин, так и у женщин, имеющих неблагоприятную в отношении диабета наследственность. Предиабет можно подозревать и у больных ожирением, среди которых распространение сахарного диабета велико и особенно при сочетании ожирения и неблагоприятной в отношении диабета наследственности. Предположение о предиабете у женщин возникает при рождении ими плодов, имеющих вес выше 4100 г и особенно выше 4500 г. Чем больше вес плода, тем больше вероятность, что мать в будущем заболеет диабетом.

Ввиду того, что не у всех лиц с диабетической наследственностью и ожирением и не у всех матерей, родивших крупные плоды, в будущем развивается сахарный диабет, диагноз предиабета всегда является предположительным и точно устанавливается только ретроспективно, после развития у данного лица скрытого или явного диабета.

Отсутствие при предиабете гипергликемии, нарушения толерантности к углеводам и отсутствие гликозурии не дают клинического указания на наличие относительной или абсолютной инсулинной недостаточности. Однако имеется ряд данных в пользу наличия при предиабете относительной инсулинной недостаточности. Определение инсулинной активности крови показало, что при предиабете имеется не только характерное для больных диабетом повышение инсулинной активности, но и типичный для них медленный и высокий подъем этой активности после нагрузки глюкозой.

У плодов матерей, у которых можно было подозревать наличие предиабета, была обнаружена гиперплазия лангергансовых островков поджелудочной железы — изменение, являющееся характерным для плодов женщин, больных явным диабетом. У женщин, у которых на основании исхода предыдущих беременностей можно было предполагать предиабет, при следующей беременности отмечено значительное повышение инсулинной активности крови. У лиц с предполагаемым предиабетом было установлено также повышение отношения калибра вен и артерий в конъюнктиве и обнаружены путем электронной микроскопии изменения основной мембраны капилляров клубочков и проксимальных и дистальных почечных канальцев, соответствующие тем, которые нередко наблюдаются при явном диабете.

В пользу представления о том, что при предиабете в основе патологического течения беременности и рождения крупных плодов может лежать скрытая недостаточность инсулина, говорят наблюдения за крысами с аллоксановым предиабетом, у которых, несмотря на отсутствие гипергликемии и гликозурии и нормальную пробу на толерантность к глюкозе, также имеет место рождение более крупных плодов и частая внутриутробная их гибель. Это дало авторам основание предполагать известную общность патогенеза предиабета у людей и аллоксанового предиабета у крыс, заключающуюся в скрытой недостаточности инсулина — относительной при предиабете клиническом и абсолютной при предиабете экспериментальном. Конечные нарушения обмена при обеих формах патологии одинаковы и определяются недостаточным эффектом инсулина. Развитие крупных плодов и нарушение течения беременности при предиабете не могут быть объяснены гипергликемией, как это имеет место при явном диабете, и следует предполагать влияние других продуктов раннего нарушения метаболизма.

Следующей стадией сахарного диабета является скрытый диабет. При нем сахар крови натощак находится на нормальном уровне, отсутствует гликозурия, но проба на толерантность к глюкозе нарушена .

Различают две подстадии скрытого диабета — латентный скрытый диабет и скрытый диабет. К латентной форме скрытого диабета он относит те формы заболевания, при которых проба на толерантность к глюкозе нормальна, но глюкозо-кортизонная проба нарушена. Однако вряд ли целесообразно выделение латентной формы сахарного диабета только на основании глюкозо-кортизонной пробы, поскольку нормальные ее варианты и ее место в диагностике сахарного диабета еще окончательно не уточнены.

Наличие повышенной гликемии при пробе на толерантность к глюкозе в одной из точек относят к типу сомнительных кривых. При таких нарушениях пробу следует повторить, и лишь последующие наблюдения говорят о значении этих нарушений. При наличии высокого подъема сахарной кривой при нормальном уровне гликемии натощак и нормальном ее падении, в последующие годы у некоторых из таких лиц развивается явный диабет. Следует также считать подозрительными лиц, у которых при повторных определениях показатели сахара крови через 1 и 2 ч после нагрузки находятся у верхней границы нормы. При таких формах нарушение толерантности к глюкозе следует отразить в диагнозе.

Проведение лечебных мер при скрытом диабете может нередко задержать развитие явного диабета и привести даже к нормализации пробы на толерантность к глюкозе.

Повышение уровня сахара крови натощак, а также наличие гипергликемии в течение суток при обычном питании больных, а тем более при ограничении в пище углеводов, равно как и связанная с гипергликемией гликозурия говорят уже о наличии не скрытого, а явного диабета.

Явный сахарный диабет является следующей после скрытого диабета стадией сахарного диабета. Целесообразно различать несколько степеней тяжести явного диабета, но при этом необходимо отличать понятия тяжести состояния и тяжести заболевания. При поступлении больного под врачебное наблюдение нередко трудно составить представление о тяжести заболевания и можно говорить только о тяжести состояния. У некоторых больных даже при наличии исходных высоких гипергликемии и гликозурии в результате одной лишь диеты может быть достигнут нормальный уровень сахара крови натощак, резко снижена и даже устранена гипергликемия в течение суток и устранена гликозурия. Нередко удается затем у этих больных значительно повысить толерантность к углеводам. Первоначальное представление врача о наличии диабета более высокой степени тяжести в результате дальнейшего наблюдения позволяет оценивать его как более легкий. Представление о тяжести заболевания у многих больных можно составить только в результате их наблюдения в течение какого-то периода времени.

В оценке тяжести заболевания наиболее целесообразно руководствоваться характером нарушения обмена веществ с учетом проводимого лечения. Для клинических задач наиболее доступными показателями нарушенного обмена являются гипергликемия и гликозурия, а также наличие кетоза. Кроме того, при оценке тяжести должна учитываться возможность компенсировать определенными лечебными мероприятиями нарушения обмена.

Следует различать три степени сахарного диабета по тяжести.

К диабету I степени (легкому) следует относить те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а с помощью одних диетических мероприятий удается снизить сахар крови натощак.

К диабету II степени (средней тяжести) следует отнести те формы, при которых кетоз отсутствует или может быть устранен одной диетой, а гипергликемия натощак и в течение дня, а также гликозурия не устраняются одними диетическими мероприятиями. К диабету II степени нужно отнести также все случаи заболевания, не поддающиеся полной компенсации диетой, но поддающиеся лечению пероральными сульфаниламидными средствами.

К диабету III степени (тяжелому) следует отнести те формы заболевания, при которых устранение кетоза не может быть достигнуто одной диетой, и для устранения кетоза, а также гипергликемии и гликозурии требуется лечение инсулином.