Лечение тетании

Лечение паратиреопривной тетании сводится к мероприятиям, направленным к устранению острого судорожного приступа, к предупреждению возникновения приступов и к устранению нарушений в метаболизме кальция и фосфора.

Основными лечебными средствами являются: кальций, паратиреоидин, дигидротахистерол (AT-10) и витамин D. Другие лечебные мероприятия являются лишь вспомогательными, например, седативные препараты, климатическое лечение, диета и пр.

Внутривенное вливание 10%-ного хлористого кальция или 10%-ного глюконата кальция представляет собой надежное и быстро действующее мероприятие, купирующее приступ судорог. Оно является первой мерой неотложной помощи при ларингоспазме.

Препараты кальция являются основными средствами при лечении как острой, так и хронической тетании, а также для предупреждения обострений болезни.

При тетании кальций применяется в форме солей: хлористого, глюконата и лактата кальция. Следует иметь в виду, что при тетании противопоказано назначение глицерофосфата кальция, как и введение других фосфорных соединений, так как повышение концентрации фосфатов в крови тормозит мобилизацию кальция из депо.

Применяемые при тетании соединения кальция содержат различные количества его. Хлористый кальций содержит 18% кальция, глюконат кальция — 9%, лактат кальция — 13%. Это следует учитывать при установлении оптимальных лечебных доз различных препаратов кальция.

Хлористый кальций внутривенно применяется в форме 10%-ного раствора. При острой тетании внутривенно вводят 10 мл. Введение следует производить медленно, со скоростью 2—3 мл в минуту, во избежание повреждения внутренней оболочки вены, резкого расширения сосудов и нарушения сердечной деятельности. Кроме того, необходимо тщательно избегать попадания раствора в прилежащие к венозной стенке ткани, чтобы не вызвать некроза.

Купирующее приступ действие проявляется уже через несколько минут после введения, но длится недолго ввиду того, что введенный кальций быстро выводится почками и кишечником, поэтому в тяжелых случаях требуются повторные введения (до 3—4 раз в сутки). Целесообразно внутривенное введение хлористого кальция сочетать с приемом его внутрь. Хлористый кальций при приеме внутрь в 5—10%-ных растворах быстро всасывается, но может оказывать раздражающее действие на слизистую желудка. Во избежание этого рекомендуется принимать хлористый кальций с молоком, картофельным пюре, кашей.

Менее раздражающим действием на ткани обладает глюконат кальция. 10%-ные растворы его можно вводить не только в вену, но и внутримышечно. Внутрь глюконат кальция применяется в таблетках или в гранулах. Суточная доза при тетании от 6 до 10 г, в зависимости от степени гипокальциемии.

Молочнокислый кальций назначают исключительно внутрь ввиду его слабой растворимости. Суточная доза до 3—4 г и более. Для лучшего всасывания кальция рекомендуется совместное назначение с глюконатом и лактатом кальция микстуры, содержащей 1,0 соляной кислоты, 2,0 пепсина и 120,0 воды — по 1 столовой ложке.

При хронической тетании вне обострений внутривенное введение хлористого и глюконата кальция не рекомендуется. В этих случаях вполне достаточно назначение препаратов кальция внутрь в дозах, устраняющих гипокальциемию.

При введении слишком больших количеств кальция и в особенности в сочетании с витамином D и дигидротахистеролем может наступить гиперкальциемия, сопровождающаяся токсическими явлениями: тошнотой, рвотой, головной болью, полидипсией, конвульсиями, поэтому лечение следует проводить под лабораторным контролем за уровнем кальция в крови.

Лечение паратиреоидином

Паратиреоидин представляет собой экстракт околощитовидных желез крупного рогатого скота. Применяется путем внутримышечных инъекций.

В терапевтическом отношении паратиреоидин является полноценным гормональным препаратом, способным устранять все расстройства, вызванные гипопаратиреозом при применении оптимальной индивидуально установленной дозы.

Следует иметь в виду, что заметный эффект разового введения паратиреоидина наступает спустя 2—3 ч, достигая максимума в отношении повышения уровня кальция в крови спустя 18 ч и усиления фосфатурии спустя 8 ч. Повторные ежедневные инъекции поддерживают достигнутый эффект. Средняя лечебная доза составляет 40—50 ЕД в сутки. Однако в тяжелых случаях первоначальная доза может быть доведена до 100 ЕД и более. При приступе тетании инъекции паратиреоидина не исключают внутривенного введения кальция в остром периоде ввиду того, что они не обеспечивают быстрого купирования приступа. В дальнейшем применение поддерживающих заместительный эффект доз паратиреоидина следует сочетать с назначением препаратов кальция внутрь. Лечение паратиреоидином требует контроля уровня кальция в крови во избежание гиперкальциемии при передозировке препарата и развития токсических явлений (апатии, тошноты, рвоты и др.).

Несмотря на свою эффективность применение паратиреоидина ограничивается ввиду возможного побочного действия. Инъекции его болезненны и часто оставляют долго нерассасывающиеся уплотнения. У некоторых больных паратиреоидин вызывает аллергические реакции. Кроме того, эффективность повторных инъекций может постепенно снижаться вследствие образования антител к гормону, являющемуся белковым веществом.

Хорошие результаты лечения тетании витамином D и дигидротахистеролом в значительной степени вытеснили паратиреоидин из лечебной практики.

Наряду с лечебными мероприятиями, направленными на повышение уровня кальция в крови, целесообразны меры, направленные к снижению фосфатемии. К ним относятся исключение из питания больного продуктов, богатых фосфором (мозги, внутренние органы животных), и назначение гидроокиси алюминия (1,5—3 г в день) как средства, уменьшающего всасывание фосфора слизистой кишечника.

Лечение витамином D

В терапии паратиреопривной тетании ведущее значение приобрели витамины D1, D2 и D3. Влияние их на метаболизм кальция и фосфора характеризуется следующим:

1) они стимулируют всасывание кальция слизистой кишечника;

2) удерживают содержание кальция в крови на нормальном уровне;

3) в умеренных дозах стимулируют отложение кальция в костной ткани;

4) уменьшают потерю кальция и фосфора с калом.

В высокой дозе витамин D2 вызывает мобилизацию кальция из костей, благодаря чему содержание его в крови повышается и увеличивается выделение с мочой.

Таким образом, действие витамина D2 в высоких дозах имеет общие черты с действием паратиреоидного гормона с той, однако, разницей, что последний вызывает усиленное выделение фосфатов за счет уменьшения реабсорбции их канальцами, а витамин D2 — за счет увеличения фильтрации клубочками.

Витамины группы D хорошо всасываются при приеме внутрь.

Для лечения тетании чаще всего применяется витамин D2 (кальциферол).

Величина поддерживающих доз и длительность интервалов между приемами; устанавливаются индивидуально с учетом уровня кальциемии и терапевтического эффекта. Лечение витамином D2 целесообразно сочетать с приемом кальция.

В ходе лечения обязателен периодический контроль уровня кальциемии. По устранении проявлений тетании и достижении нормального уровня кальциемии суточная доза витамина D2 уменьшается или делаются более или менее длительные перерывы в приеме его, во время которых больной должен продолжать прием кальция.

Лечение дигидротахистеролом

Дигидротахистерол, или AT-10, так же как и витамин D, получается облучением эргостерола. Будучи близким по химической структуре с витамином D2, AT-10 обладает близким к последнему действием на метаболизм кальция и фосфора с той разницей, что оказывает менее выраженное влияние на всасывание кальция слизистой кишечника. Вместе с тем, действие его на мобилизацию кальция из костной ткани и на выделение фосфора с мочой превышает действие витамина D2. Эти свойства AT-10 приближают его по фармакодинамике к паратиреоидному гормону, поэтому для лечения паратиреопривной тетании предпочтение отдается AT-10 по сравнению с витамином D2 и паратиреоидином.

Рекомендуются различные схемы применения AT-10, общим принципом которых является высокая (ударная) первоначальная суточная доза — в пределах от 4 до 10 мг с последующим снижением до небольшой поддерживающей дозы.

К установлению лечебных доз необходимо подходить индивидуально в каждом отдельном случае с учетом кальциемии.

В случаях средней тяжести тетании рекомендуется начинать лечение AT-10 с дозы 3,75 мг (3 мл) в сутки, не изменяя ее до нормализации кальциемии, после чего переходят к поддерживающей дозе, которая обычно составляет 1—2 мг ежедневно или 2—3 раза в неделю и может оставаться оптимальной в течение длительного периода. В случае обострения тетании требуется увеличение дозы.

Лечение целесообразно проводить в сочетании с приемом кальция.

В ходе лечения необходим контроль кальциемии путем исследования крови или мочи.

Не следует допускать передозировки AT-10 во избежание гиперкальциемии.

При повышении содержания кальция за пределы нормы следует сделать перерыв в приеме препарата, после чего возобновляют прием AT-10 в уменьшенной дозе.

Следует иметь в виду, что гиперкальциемирующее действие AT-10 продолжается до 10 дней и после его отмены. Гиперкальциемия сопровождается общей слабостью, беспокойством, анорексией, тошнотой, рвотой, приступами болей в животе. С целью уменьшения этих явлений рекомендуется обильное питье.

Нельзя допускать длительной передозировки AT-10 (так же как передозировок D2 и паратиреоидина), в особенности у лиц пожилого возраста, во избежание развития остеопороза вследствие отрицательного баланса кальция.

Диетотерапия

Диетические мероприятия при гипопаратиреозе сводятся к ограничению продуктов, содержащих большое количество фосфора, как например мозги, внутренности животных, мясо молодых животных и др., и включение продуктов, богатых кальцием. Однако последнее осуществить не легко из-за того, что продукты, богатые кальцием, как например молоко, творог, сыр, содержат также и много фосфора. В вопросе о целесообразности включения в питание больного тетанией молочных продуктов нет единого мнения: одни считают, что молочные продукты следует полностью исключить из питания больных тетанией взрослых; другие допускают включение в суточный рацион больного до 500 мл молока. Недостаток в питании продуктов, богатых кальцием, должен быть компенсирован назначением препаратов кальция. Мясо, обильное употребление которого может обострять течение тетании, допускается в питании не больше 3 раз в неделю и полностью исключается в периоды обострений.

Больным хронической тетанией рекомендуется осторожное применение ультрафиолетового облучения или солнечных ванн на морском побережье.

Увеличение биосинтеза витамина D в организме больного под влиянием ультрафиолетового облучения способствует выравниванию нарушений метаболизма кальция и смягчению проявлений тетании. Необходимо, однако, соблюдать большую осторожность при проведении инсоляции. Они должны быть точно дозированными и производиться не в жаркое время дня во избежание отрицательной реакции от перегревания и возможности обострения болезни.

При острой тетании лечение специфически действующими средствами следует сочетать с применением успокаивающих и спазмолитических средств.

Лечение тетании, сочетающейся с эпилепсией, требует комбинированного противотетанического и противоэпилептического лечения. В зависимости от преобладания в клинической картине того или иного синдрома соответственно должен преобладать тот или другой вид терапии.

В противоположность высокой эффективности лечения паратиреопривной тетании кальцием, паратиреоидином, витамином D2 и AT-10 применение этих средств при других формах тетании или мало эффективно, или вовсе недействительно.

Так, полностью бесполезным является применение всех перечисленных средств при желудочной форме тетании, связанной со стенозом привратника, частой и обильной рвотой. При этом заболевании хирургическое вмешательство представляет собой неотложную меру иногда и по витальным показаниям. При кишечной форме тетании, связанной со стеатореей или заболеванием спру, наряду с лечебными мероприятиями против основного заболевания, целесообразно применение хлористого или глюконата кальция внутривенно и глюконата кальция внутримышечно. Паратиреоидин и AT-10 при этой форме тетании противопоказаны, а витамин D2 не всегда может оказать положительный эффект. Не показано применение паратиреоидина D2 и AT-10 при тетании беременных и лактирующих. Временный купирующий приступ судорог эффект может дать применение кальция в высоких дозах внутривенно и внутрь. Тетания беременных иногда протекает столь тяжело, что возникают показания к прерыванию беременности по витальным показаниям.

При почечных формах тетании, связанных с усиленной реабсорбцией почечными канальцами фосфатов, вследствие ареактивности их к паратиреоидному гормону, назначение паратиреоидина нецелесообразно ввиду неэффективности. Следует применять витамин D2 или AT-10 в комбинации с препаратами кальция внутрь с целью усилить всасывание кальция в кишечнике.