Боль при язвенной болезни желудка
Наиболее постоянным и важным симптомом при язвенной болезни является боль. По-видимому, нет единого механизма, обусловливающего возникновение болей у лиц, страдающих язвенной болезнью. Боли могут развиваться в связи с раздражением язвенной поверхности кислым желудочным соком, а также раздражающим влиянием пищи как на язву, так и на нервный аппарат желудка. Боли вызываются спазмами мускулатуры, возникающими под влиянием кислого секрета; при этом воспалительные и язвенные процессы в слизистой снижают порог возбудимости мускулатуры к моторным импульсам. В генезе болей самое важное значение имеет нарушение двигательной функции желудка.
Желудочные боли обусловлены своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким подъемом его тонуса, на высоте которого отмечаются частые и быстрые сокращения («клоникотонус»).
Необходимо учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов (гастрит, спаечные процессы), а также осложнений (развитие спаек); известное значение могут иметь, по-видимому, некоторые гуморальные факторы: повышение в крови адреналина, ацетилхолина, а также периодически наступающая в ряде случаев у лиц с желудочной гиперсекрецией гипогликемия, объясняющая происхождение у части больных «голодных» болей. Таким образом, в происхождении болей при язвенной болезни принимает участие несколько факторов, среди которых наибольшее значение имеет нарушение двигательной функции желудка, а также усиленная секреция и повышение кислотности желудочного содержимого.
Характерной особенностью является связь болей с приемом пищи; даже в тех случаях, когда боли носят более или менее постоянный характер, можно установить их усиление спустя некоторое время после еды. Они могут возникать непосредственно после приема пищи, на протяжении 0,5 или 1 часа (так называемые ранние боли), иногда позже — через 2— 3 часа (так называемые поздние боли), а у некоторых больных спустя еще более продолжительное время, причем нередко в таких случаях они заметно уменьшаются или полностью исчезают после еды. Особенно большое диагностическое значение имеют ночные боли, которые нередко бывают довольно интенсивными и часто успокаиваются после приема пищи (стакан молока, сухари), пли нескольких глотков воды.
Связь язвенных болей с приемом пищи проявляется также в том, что возникновение или усиление, а также интенсивность их проявления находятся в зависимости от количества и качества принятой пищи. Обильная, грубая, раздражающая, соленая и кислая пища вызывает особенно выраженные болевые ощущения; жидкая и кашицеобразная переносится больными значительно легче. Это обстоятельство находится в тесной зависимости от наличия пли отсутствия обострения болезни.
Время появления болей после приема пищи имеет относительное значение для топической диагностики язвы. Все же большей частью ранние боли наиболее характерны для высоко расположенных язв желудка (субкардиальные язвы, язвы тела желудка) или для редко встречающейся пептической язвы пищевода, а также для пептической язвы тощей кишки, в то время как поздние, голодные, ночные боли типичны для язвы двенадцатиперстной кишки и области привратника.
Некоторая часть больных (преимущественно страдающих язвой желудка) не может установить строгой зависимости появления болей от приема пищи, предъявляя иногда длительное время жалобы на боли постоянного характера. Постоянные боли нередко свидетельствуют о различных осложнениях заболевания — хронической каллезной язве, проникающей язве, перигастрите или перидуодените.
Боли у лиц, страдающих язвенной болезнью, имеют также связь с охлаждением, волнением, утомлением, физическим напряжением. Появление болей в связи с физическим напряжением (тяжелая физическая работа, быстрая ходьба, тряская езда) чаще наблюдается при осложнении язвы спаечным процессом. Боли чаще всего локализуются в области надчревья выше пупка, в других случаях больные упорно жалуются на боли у основания мечевидного отростка, что считается характерным для язв кардиального отдела и малой кривизны желудка.
У больных язвенной болезнью иррадиация болей может иметь разнообразное направление. Чаще всего они распространяются кзади в направлении позвоночника: резкие, как бы сверлящие боли, пронизывающие больного насквозь с ощущением их в поясничной области, являются характерными для язв, пенетрирующих в поджелудочную железу; в этих случаях боли иногда ощущаются в области левого плеча; у некоторых больных они распространяются на область сердца и левую половину груди, что обычно наблюдается при высоко расположенных язвах желудка. Нередко боли иррадиируют вправо, к реберной дуге, что характерно для язв двенадцатиперстной кишки и привратника, особенно при сопутствующем спаечном процессе. Болевые ощущения иногда локализуются в верхней половине груди и правом плече, что свидетельствует о вовлечении в процесс диафрагмального нерва и указывает на проникающую язву, чаще всего в печеночно-дуоденальную связку, печень или желчный пузырь.
У многих больных наблюдаются боли в различных областях брюшной полости: в таких случаях речь идет не столько об иррадиации болей, сколько об ощущениях, обусловленных сопутствующими язвенной болезни изменениями в других органах, чаще всего дискинезией кишечника.
Характер и интенсивность болей при язвенной болезни могут широко варьировать: иногда боли неопределенны и нетипичны, нередко наблюдаются тупые, ноющие, давящие и сжимающие боли; в других случаях больные жалуются на чувство жжения или же испытывают режущие, а порой как бы сверлящие боли, которые иногда могут быть чрезвычайно острыми, приобретая характер приступа. Приступы болей иногда могут быть весьма резко выражены и сопровождаются кислой рвотой (гиперсекреторный криз); в основе таких состояний лежит периодически наступающий пилороспазм и гастроспазм с гиперсекрецией.
Весьма важно поведение больных в период обострения болей: они ищут определенную, наиболее удобную позу, в которой находятся длительное время, просят их не тревожить, при желчнокаменной болезни больные не находят покоя, мечутся. Характерным является согнутое положение туловища с притянутыми к животу ногами, когда больные сидят в постели или лежат на боку.
Облегчение болей может наблюдаться не только при вынужденном положении больного, но и от давления, поэтому некоторые больные руками слегка сжимают подложечную область; в других случаях боли облегчаются от применения тепла или после приема соды.
Усиление болевого синдрома, как правило, связано с обострением язвенного процесса; тяжелые болевые явления чаще всего констатируются при глубоких проникающих язвах и лишь в редких случаях сильные боли наблюдаются при небольших эрозивных процессах.
Изменчивость болей вообще характерна для язвенной болезни, но она обладает известной закономерностью, что позволяет говорить об определенной периодичности болевых ощущений у больных язвенной болезнью. Периодичность болевых явлений имеет несколько особенностей. Прежде всего отмечается периодическое усиление болей в связи с приемом пищи, которое нередко выступает как суточная цикличность; большинство больных язвенной болезнью отмечает усиление болей во вторую половину дня и нередко старается не принимать пищи вечером, в то время как болей после утреннего или дневного завтрака у них не наблюдается. Вторая особенность периодичности проявляется в сезонности болей, усилении их в осенне-зимние и весенние месяцы; повышение интенсивности болевого синдрома нередко отмечается при особенно резких колебаниях атмосферного давления и неустойчивости метеорологических условий; в летние месяцы большинство таких больных чувствует себя лучше. Наконец, последний вид периодичности болей проявляется в том, что при язвенной болезни цикл болевых явлений сменяется «светлыми промежутками», безболевыми периодами, продолжительность которых может колебаться от нескольких месяцев до многих лет.
Отсутствие болей при язве желудка
Несмотря на большое диагностическое значение болевого синдрома, у некоторых больных он может отсутствовать. Это так называемые немые, или скрыто протекающие, язвы; известно, что тяжелые осложнения (кровотечения и перфорации) могут развиваться у лиц, отмечавших незначительные диспепсические расстройства, но никогда не испытывавших болей. Интенсивность болей не всегда находится в прямой связи с язвенным дефектом в желудке или двенадцатиперстной кишке: в процессе лечения болевые явления могут исчезнуть, в то время как рентгенологическое исследование устанавливает симптом ниши.