Диагностика язвенной болезни

При распознавании язвенной болезни практическое значение приобретает не только установление диагноза заболевания, но и правильная оценка характера и тяжести его течения. Диагноз устанавливается на основе комплекса симптомов и оценки результатов лабораторных и инструментальных исследовании.

У большинства больных при острых язвах и в периоды обострения хронической язвы диагностика язвенной болезни и ее осложнений не представляет трудностей.

Характерным для клинического симптомокомплекса следует считать: изжоги, перерастающие в типичный болевой синдром с выраженной зависимостью болей от приема пищи и типичной для язвы периодичностью (суточной, сезонной, в течение жизни больного), ограниченная перкуторная и пальпаторная болезненность в зоне верхнего отдела правой прямой мышцы живота в сочетании с резистентностью последней; рентгенологически выявляемый симптом «ниши» и косвенные признаки язвы (пилороспазм, симптом указательного пальца, щелевидная форма луковицы, ускоренное опорожнение ее и деформация), повышенная секреторная и кислотообразующая функции желудка, усиленная моторика желудка при рентгенологическом и гастрографическом исследовании; кровь в кале; обнаружение в крови ацетилхолина и повышенное содержание специфической (в эритроцитах) и не специфической (в сыворотке крови) холинэстеразы; эритроцитоз и замедленная РОЭ.

Типичный язвенный симптомокомплекс обнаруживается лишь у 60—65% больных; у остальных наблюдаются различные атипичные варианты:

1) так называемые «замаскированные» язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие под видом других заболеваний;

2) язвенная болезнь с невыраженным симптомокомплексом;

3) язвенная болезнь со своеобразными клиническими проявлениями.

«Замаскированные» язвы протекают под видом других заболеваний, локализующихся в органах брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, червеобразный отросток, толстый кишечник и т. д.) или вне ее (сердце).

С дифференциально-диагностической точки зрения следует иметь в виду и обратные соотношения; при различных патологических процессах может развиться симптомокомплекс, напоминающий язвенную болезнь. Такой реактивный язвенноподобный симптомокомплекс, обусловленный нарушением моторики или секреции желудка, наблюдается иногда при патологически измененном атипично расположенном червеобразном отростке, при нарушении функции толстого кишечника, аномалиях развития и положения кишечника, а также при заболеваниях желчных путей. Указанные состояния дают иногда повод к установлению ошибочного диагноза язвенной болезни.

Практически большее значение имеют случаи, когда диагноз язвенной болезни не устанавливается вследствие ее замаскированного течения. Клиническое проявление язвенной болезни под маской других заболеваний обусловлено тем, что язвенная болезнь не является изолированным страданием желудка и двенадцатиперстной кишки.

Можно выделить по крайней мере три группы факторов, обусловливающих наличие при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки патологических изменений также в других органах: тесные связи желудка и двенадцатиперстной кишки с другими органами брюшной полости, общность происхождения различных заболеваний последней, развитие различных осложнений язвенной болезни с вовлечением в патологический процесс соседних органов.

Взаимоотношения между язвенной болезнью и другими заболеваниями могут выявляться разнообразными клиническими сочетаниями.

1. У одной группы больных язвенная болезнь начинается под маской различных заболеваний (аппендицит, холецистит) и лишь постепенно в клинической картине начинают преобладать симптомы язвенной болезни.

Чаще всего приходится наблюдать сложный симптомокомплекс, когда переплетаются признаки язвенной болезни и других заболеваний. Как известно, в основе ряда заболеваний органов брюшной полости лежат их функциональные расстройства, обусловленные нарушением нервной регуляции. В связи с этим в клинике наблюдаются дискинезии органов, в частности желчного пузыря, кишечника, желудка и двенадцатиперстной кишки. Функциональный спазм и стаз в двенадцатиперстной кишке описаны рентгенологами. Нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (пилороспазм, гиперперистальтика и др.) входят в симптомокомплекс язвенной болезни. Поэтому у больных язвенной болезнью могут одновременно наблюдаться функциональные нарушения других органов (например, дискинезии желчного пузыря, спастический колит и др.). Наиболее часто при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наблюдается «дуоденально-желчно-пузырный» синдром, нередко в таких случаях чаще ставится диагноз холецистита, а не язвенной болезни, особенно если рентгенологи не обнаруживают симптом «ниши», а описывают явления дуоденита. При язвенном страдании желудка синдромные поражения наблюдаются реже.

Нередко у больных, страдавших много лет язвенной болезнью, проявления ее постепенно стихают, начинают преобладать симптомы холецистита, колита, иногда нарушения коронарного кровообращения вплоть до инфаркта миокарда.

Нередко развивается поражение поджелудочной железы, проявляющееся в виде хронического панкреатита. Гистологические исследования поджелудочной железы позволили установить гиперемию и отек ее головки, а также плотную, протяженную склеротическую инфильтрацию. Панкреатит при язвенной болезни протекает иногда в виде последовательных вспышек и проявляется клинической картиной острого панкреатита; сочетание с фазой обострения язвенного процесса создает сложный клинический синдром.

Многие авторы подчеркивают частоту нарушения коронарного кровообращения у больных язвенной болезнью.

2. Большие диагностические трудности возникают в случаях, когда клиническая картина заболевания не выражена или имеются симптомы, которые обычно при язвенной болезни не наблюдаются (чаще при язве желудка).

В подобных случаях особенно трудно дифференцировать язвенную болезнь с гастритом и функциональными заболеваниями желудка.

При этом имеет место стертая клиническая картина, отсутствуют типичный болевой синдром, изжога и рвота, наблюдаются атония желудка и желудочно-кишечного тракта при нормальной или даже пониженной кислотности желудочного содержимого, сосание и тяжесть под ложечкой, отрыжка, атонические запоры, вздутия. Основное значение для диагностики в этих случаях имеет рентгенологическое исследование: симптом «ниши» или характерные косвенные признаки. Иногда распознаванию болезни способствует гастроскопия.

В пользу язвенной болезни свидетельствует преобладание болевого синдрома в картине болезни, постепенно нарастающий характер симптомов, периодичность болевых циклов, связанных с временами года и определяемый рентгенологически парциальный гастрит, прежде всего антральный гастрит, а также комбинированные изменения в двенадцатиперстной кишке и в антральном отделе желудка (гастродуоденит).

Клиническая картина язвенной болезни может быть очень скудной. В связи с этим возникло представление о бессимптомно протекающих язвах. Однако абсолютно бессимптомных язв немного, в большинстве случаев имеет место лишь малосимптомность заболевания.

У некоторых больных заболевание протекает «моносимптомно».

3. К своеобразным проявлениям заболевания относится так называемая диспепсическая форма, для которой характерно полное или почти полное отсутствие болей; на первый план выступают диспепсические явления — необычно протекающая изжога или чувство жжения. Имеет значение постоянство симптома, появление его после приема пищи, зачастую без связи с ее качеством. Изжога иногда наблюдается только ночью, подвержена сезонным колебаниям.

Иногда на первый план выступает периодически возникающая неукротимая рвота, в основе которой лежит секреторно-моторное раздражение желудка: периодическая суперсекреция со рвотой.

Своеобразные проявления язвенной болезни могут заключаться в необычных болевых явлениях, связанных с физическим напряжением. Иногда боли приобретают постоянный характер, длятся 7—10 дней, после чего исчезают с тем, чтобы спустя несколько месяцев вновь появиться. Возможны и острые короткие приступы болей в подложечной области, протекающие по типу колик.

Своеобразно протекает также рецидив язвенной болезни на фоне каллезной язвы или спаечных и рубцовых процессов. Клиническая картина в таких случаях может быть очень сложной вследствие того, что симптомы острой язвы наслаиваются на уже имеющуюся патологию и переплетаются с симптомами хронической каллезной язвы или ее осложнений.

При диагностике заболевания важнейшее значение имеет наблюдение за его клиническим развитием и течением, в связи с чем диагноз язвенной болезни в ряде случаев может быть поставлен лишь после многократного исследования и более или менее длительного наблюдения. При этом особенное значение имеет периодичность клинических проявлений заболевания (субъективных ощущений, рентгенологических данных, результатов исследования желудочной секреции и др.) при постепенно, но упорно нарастающем характере симптомов.

Не менее важным является всестороннее исследование больного. Значение имеют не только отдельные симптомы и частные детали клинической картины, но и общий характер течения болезни.

Наконец, при распознавании заболевания врач не должен ограничиваться установлением лишь формального анатомического диагноза; необходимо выяснить патогенетические механизмы страдания, установить изменения в других органах и изучить общие явления в организме, поскольку язвенная болезнь не является изолированным местным заболеванием не только по своему происхождению, но и по своим клиническим проявлениям.