Запор

Под запором подразумевается расстройство кишечной моторики, при котором дефекация происходит нерегулярно один раз в сутки, а реже — каждые 3—5 дней, иногда еще реже. Кроме того, о запоре следует говорить при наличии ежедневного стула, но без полного освобождения кишечника и без субъективного облегчения.

Простейшее определение существа запора — это недостаточно частый, регулярный и обильный стул.

По М. И. Певзнеру, запор характеризуется одним из следующих признаков:

1) полное отсутствие стула;

2) неоднократное опорожнение кишечника в течение суток, но небольшими порциями («фрагментарный стул»);

3) ежедневный стул без чувства общего облегчения и освобождения кишечника;

4) неприятные субъективные ощущения во время и после дефекации;

5) повторные выделения газов, слизи или крови, без каловых масс, принимаемые больным за признак поноса, а на самом деле являющиеся одной из форм запора (ложный или запорный понос).

Наконец, латентным запором, по Певзнеру, следует считать запор, проявляющийся главным образом диспепсическими расстройствами на почве заболеваний желудка, печени, сердца, исчезающий при нормализации стула. Добавим еще, что многие больные не умеют разобраться в своих ощущениях и смешивают состояния запора и поноса, принимая за понос частые, но скудные выделения кала, даже не жидкого, а в виде небольших кусочков «овечьего кала»: такое явление характерно для особого синдрома «запорного поноса» или ложного поноса; в его основе лежит состояние запора (а не понос) на почве спазмов дистального отдела толстой кишки, сужающих ее просвет и вызывающих бесплодные перистальтические сокращения без расслабления соседнего дистального отрезка, необходимого для опорожнения сигмы и прямой кишки.

Описаны также особые формы нарушений кишечного пассажа в виде «ложного запора» — сочетание ускоренного пассажа в толстой кишке с недостаточным перевариванием клетчатки и крахмала и стаза в ее терминальных отделах с усиленным всасыванием воды и сгущением кала. Причиной такого расстройства является резкое изменение кишечной флоры на почве лечения антибиотиками.

Механизм кишечных расстройств при запоре заключается в нарушении пропульсивной, перистальтической и эвакуаторной функций. Элементами кишечной моторики являются перистальтика и тонус продольных и главным образом круговых мышц, т. е. статическое напряжение их, особенно выраженное в 8—10 физиологических сфинктерах толстой кишки.

Механизм перистальтики подчинен закону Бейлиса—Стерлинга: сокращение продольных мышц с последующим расслаблением круговых мышц дистально от места сокращения. Расстройство этого механизма приводит к атонии и спазму. Механизм перистальтики характеризуется сочетанием коротких и крупных волн 3—4 раза в сутки и антиперистальтическими движениями в правом отделе толстой кишки.

Нейрогуморальная регуляция кишечной моторики осуществляется через парасимпатические (двигательные) и симпатические (задерживающие) нервы (синергизм антагонистов) и их медиаторы (ацетилхолин и адреналин). Необходимо отметить также значение солей калия, тиамина, ионного равновесия, эндокринной системы, объема и состава каловых масс и, разумеется, состояния центральной нервной системы.

Общая регуляция кишечного пассажа происходит через центральную нервную систему, хотя сама перистальтика и не подчинена сознательной сфере. Этим, видимо, объясняется происхождение запора и поноса под влиянием различных эмоций при неврозах и психозах или острых психотравмах.

Помимо того, кишечная моторика управляется еще особым нервно-мышечным механизмом так называемого кишечного градиента, т. е. прогрессирующего падения электрического потенциала от орального конца кишечника к каудальному.

Механизм дефекации складывается из трех моментов:

1) непроизвольного сокращения гладких мышц прямой и сигмовидной кишки с расслаблением ануса (аносигмовидный рефлекс),

2) произвольного спирального продвижения содержимого кишки из сигмы в ампулу,

3) полупроизвольного — полунепропзвольного сокращения мышцы, поднимающей задний проход одновременно с расслаблением анальных сфинктеров. Нарушение гармонии этих механизмов вызывает расстройство всего акта дефекации.

Позыв на дефекацию возникает со стороны рецепторов прямой кишки под влиянием их механического раздражения каловым столбом.

Существует два физиологических варианта акта дефекации, зависящих от вариантов расположения спиральных складок прямой кишки: в один прием и в два приема (первая попытка не увенчивается полным освобождением ампулы и сигмы и через некоторое время наступает повторный позыв на стул). Вряд ли можно, однако, утверждать, что задержка кала в ампуле является физиологичной: наоборот, она свидетельствует о слабости мускулатуры и угрожает развитием геморроя и проктита.

Акт дефекации зависит еще от ряда условных рефлексов, регулярности ритма, достаточно сильного, адекватного позыва, своевременного его восприятия и удовлетворения такового. Наоборот, подавление позыва приводит к угасанию этого сигнала и длительному копростазу. В нормальных условиях позыв наступает вскоре после передвижения калового столба в прямую кишку, обычно утром после вставания с постели (влияние ортостатики) или после первого завтрака (под влиянием гастроцекального рефлекса).

Таким образом, кишечная моторика и акт дефекации представляют собой сложный, рефлекторный механизм с участием безусловных и условных рефлексов — врожденных и приобретенных. Это до некоторой степени должно объяснять частоту расстройств этого механизма, порождающих всевозможные формы запора.

Почву для развития запора создают: 1) кишечная дискинезия и 2) раздраженная толстая кишка. Особое место занимает дисгезия, т. е. расстройство акта дефекации.

Дискинезия, т. е. нарушение двигательной функции, лежит в основе запора любой этиологии. Она заключается в нарушении нормального тонуса и перистальтики, когда вместо преемственности и чередования сегментов сокращения и расслабления происходит длительное сокращение одних участков кишечной трубки и столь же стойкое расслабление других. Такое состояние повышенной спастичности и атонии кишечных петель обычно наблюдается параллельно, одновременно. В правой половине толстой кишки преобладает атония, в левой — спазм. Вот почему различие между атоническим и спастическим запором не может быть сохранено, здесь правильнее говорить о дискинетическом запоре. Гораздо реже имеет место общий спазм, или атония.