Сужение пищевода

Большинство заболеваний пищевода — коррозивный и флегмонозный эзофагит на почве ожога пищевода едкими щелочами и кислотами, пептическая его язва, инфекционные заболевания, в том числе туберкулез, актиномикоз, сифилис, ранение пищевода инородными телами или повреждения его стенок наружной травмой, а также ахалазия пищевода, осложненная вторичным хроническим эзофагитом с уплотнением стенки пищевода в области первичного эзофагоспазма приводят к рубцовому сужению пищевода.

Сужение пищевода вызывается и давлением на него извне при резком искривлении позвоночника, опухолях средостения, расширении аорты и ее аневризме. Таким образом, сужение пищевода - заболевание полиэтиологическое.

Различают одиночные и множественные (2—3) рубцовые сужения пищевода. Стеноз пищевода может быть обусловлен отдельными или множественными рубцовыми тяжами. Сужения локализуются главным образом в местах физиологических сужений пищевода. Наиболее частая локализация сужения над диафрагмальным отрезком, затем в начальной части пищевода на уровне его рта, несколько реже наблюдаются сужения на высоте бифуркации трахеи, значительно реже под диафрагмой. Степень сужения пищевода может быть различной — от незначительной до полной облитерации. Диагноз полной непроходимости пищевода можно поставить лишь после повторного эндоскопического исследования. Нередко явления непроходимости вызваны набуханием тканей, обусловленным воспалительным процессом, по мере уменьшения воспаления проходимость пищевода восстанавливается.

Часть пищевода над сужением, как правило, расширяется вследствие постоянной задержки в этом месте пищевых масс, развивающийся вторичный эзофагит оттягчает картину заболевания.

Образование рубца в пищеводе происходит в среднем за 6 недель, стенотические явления обнаруживаются примерно через 4—8 недель. Тем не менее стенозирование пищевода может произойти и позже. Нередко рубцовые изменения пищевода сочетаются со стенозами желудка (пилорический отдел и двенадцатиперстная кишка). Клинические проявления зависят от степени сужения просвета пищевода. Небольшие и даже умеренные рубцовые сужения пищевода могут протекать скрыто. Основной симптом заболевания — дисфагия, ощущение затруднения при прохождении пищи через пищевод, ее задержки в пищеводе. В первый период развития заболевания, при частичном стенозе, затруднение имеет место лишь при приеме твердой пищи. Для облегчения продвижения пищи в желудок больные запивают ее жидкостью. В дальнейшем присоединяются трудности при приеме кашицеобразной и, наконец, жидкой пищи. В случае присоединения эзофагита, возникающего вследствие постоянного застоя пищи выше сужения и эзофагоспазма, дисфагия становится болезненной, больных беспокоит отрыжка, регургитация, рвота (сразу после еды или спустя некоторое время в зависимости от локализации стеноза). В связи с вынужденным недоеданием прогрессирует упадок питания больного, снижается вес.

Осложнения при стенозе пищевода — попадание инородного тела в пищевод, прободение пищевода при бесконтрольном бужировании.

Дигностика

Диагноз рубцового сужения пищевода ставится на основании характерных жалоб больного, его анамнеза, осмотра, пальпации, аускультации, рентгенологического исследования, данных бужирования и эзофагоскопии. Осмотр выявляет пониженное питание больного и изменение конфигурации шеи при расширении соответствующей части пищевода, в последнем случае методом пальпации здесь же определяется тестоватая припухлость. Аускультация позволяет установить полное отсутствие или резкое запаздывание второго глотательного шума. При рентгенологическом исследовании определяются локализация, размеры и количество сужений, величина расширения пищевода над местом стеноза. Зондирование или диагностическое бужирование пищевода целесообразно проводить лишь после его рентгеноскопии, желательно и после эзофагоскопии. Помимо выявления стриктуры или стриктур, их положения и длины, определяется степень сужения просвета пищевода, его проходимость; это в основном подготовительное мероприятие к последующему терапевтическому бужированию.

Рубцовый стеноз пищевода следует дифференцировать от стенозов, возникших на почве рака, наружной компрессии и кардиоспазма. Дисфагии при кардиоспазме носит перемежающий характер, заболеванию свойственна рентгенологическая картина мегаэзофагуса и эффективность терапии.

В распознавании компрессионного стеноза большое значение имеют данные объективного и рентгенологического исследования (аневризма аорты, деформирующий спондилоз шейных позвонков и др.), дисфагия при стенозе этой этиологии нарастает медленно и степень ее умеренная. Нарастание дисфагии при раковом стенозе происходит более быстро, при рентгеноскопии обнаруживаются неровные, как бы изъеденные контуры пищевода в области стриктуры, при эзофагоскопии видно, что опухоль прорастает стенку пищевода и делает ее неподвижной. Для рубцового стеноза характерен анамнез (ожог пищевода), более молодой возраст больных, постоянство явлении дисфагии, наконец, свойственные заболеванию данные рентгенологического и эндоскопического исследований. Не следует забывать, что рубцовый стеноз может оказаться благоприятной почвой для развития рака.

Прогноз

Прогноз при сужениях пищевода зависит от степени стеноза.

Лечение

Режим покоя в условиях стационара. Первые 2—3 дня — голодный режим. Физиологический раствор поваренной соли ежедневно под кожу, не менее 1,5 л в 2 приема, дважды в сутки теплые микроклизмы (по 200 мл 10% раствора глюкозы). Внутривенно вводят 40% раствор глюкозы по 30—40 мл 2 раза в сутки с 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Ежедневно по вечерам больному назначают промывание пищевода 1—2% раствором соды. Седативная и антиспастическая терапия. Указанные мероприятия уменьшают сопутствующие стенозу явления эзофагита и эзофагоспазма. С 4-го дня назначают дробное питание — жидкую пищу в теплом виде, бульон, бульон с желтком, черный кофе, кофе со сгущенным молоком, сливки, жидкие кисели, фруктовые соки (не кислые). В последующем через несколько дней, в зависимости от полученных результатов, диету расширяют — разрешают сырые яйца, сметану, жидкие каши, овощные пюре и др. Одновременно приступают к расширению суженного места пищевода, к бужированию. Бужированпю пищевода должна предшествовать рентгеноскопия. Если больной поступает в стационар по поводу ожога пищевода, относительно раннее бужирование (на 10—15-й день) препятствует сморщиванию молодых рубцов и образованию резкого сужения.

Необходимо подчеркнуть опасность значительного форсирования расширения пищевода (разрывы рубцов в области стриктуры с развитием эзофагита и дальнейшим нарастанием стенозирования).

Сначала вводят больному толстый буж до встречи с препятствием. На буже пальцем отмечают место, соответствующее резцам верхней челюсти. При последующем извлечении бужа определяют расстояние до места сужения пищевода. В дальнейшем вводят более тонкие бужи, пока не удается пройти через стриктуру. В первый сеанс буж оставляют всего на несколько минут. Со следующих сеансов буж оставляют на 20—40 минут. Не рекомендуется за один сеанс расширять область стриктуры более чем на толщину 2—3 последующих номеров бужа. Бужирование производят через день в течение 1—3 месяцев, целесообразно обучить больного самобужированию. Всю процедуру проводят весьма осторожно. В затруднительных случаях стенотическое отверстие следует найти при помощи эзофагоскопии. Возникновение болевых ощущений, кровянистое отделяемое или субфебрильная температура вынуждают сделать перерыв в бужировании на несколько дней. Если больной весьма истощен и проходимость пищевода минимальна, следует наложить гастростому. Питание через гастростому быстро улучшает общее состояние больного, ведет к прибавлению веса, предоставляя в то же время полный покой пищеводу. В последующем предпринимаются те или иные мероприятия для восстановления проходимости пищевода, достаточной для полноценного питания, как-то: бужирование на ночь (больные спят с бужом в пищеводе).